美敦力IN.PACT?DCB和Chocolate?PTA球囊在中国的隆重上市为下肢动脉硬化闭塞症患者带来了全新的解决方案。我们特医院王国权教授、李晓健教授、韩文豪教授、史帅涛教授、方宏超教授分享临床应用IN.PACT?DCB＋巧克力球囊治疗下肢动脉硬化闭塞症的新体验。下面让我们一睹为快吧！
访谈环节王国权教授
今天为大家介绍两款美敦力的明星产品，其中一款是巧克力球囊，另外一款是IN.PACT?DCB球囊。这两款产品自去年9月份上市以来，医院展开应用。
巧克力球囊无论是在股浅动脉还是在膝下动脉，以及外周其他动脉，如肾动脉方面都有非常好的应用体验，目前临床近期效果令人满意，远期效果有待持续随访观察。IN.PACT?DCB球囊目前临床主要应用于股浅动脉，临床应用体验也非常好。它主要有以下特点：第一，以尿素作为赋形剂，对人体完全无害；第二，药物缓慢释放机制长达天，能够有效抑制内膜增生，减少再狭窄几率；第三，球囊型号齐全，直径从4mm-7mm不等，能够满足股浅动脉及髂动脉等不同部位的需要，非常符合临床所需。
目前这两款产品上市不久，都取得了令人满意的近期临床效果，期待在今后的临床工作中能够不断总结经验，收获更好的远期临床数据。
李晓健教授
巧克力球囊相较于传统非顺序性球囊而言，属于新兴的半顺应性球囊。巧克力球囊的编织型导管使其具有良好的通过性，而通过在尼龙球囊表面捆绑镍钛约束丝这一创新型设计能够使其在扩张过程中形成枕部和减压槽，达到均匀可控的扩张，显著减少了传统球囊在扩张过程中限流性夹层的发生。
最新的研究表明，巧克力球囊在膝上膝下动脉扩张过程中，没有限流性夹层的发生，其补救性支架植入率仅为1%左右。因此巧克力球囊在下肢动脉狭窄和闭塞性病变中取得了良好的效果。同时还发现在肾动脉和髂动脉的重度环形钙化病变过程中，巧克力球囊依旧能够有良好的管腔获得。
韩文豪教授
这个病例是一例下肢动脉硬化闭塞症的腔内治疗，患者为69岁男性，因糖尿病34年，左足溃疡一月入住我院内分泌科，在内分泌科控制好血糖后，经我科会诊转入我科。患者既往有高血压病史10余年，血压控制可；冠心病史两年，两年前在我院进行冠脉支架手术，转入我科后给予冠脉、脑血管等术前评估，结果得出冠脉及脑血管无需特殊治疗。
下肢动脉CTA评估显示，左侧股浅动脉中下段次全闭塞，腘动脉长节段重度狭窄，胫前动脉完全闭塞，腓动脉长节段闭塞，远端通过侧枝循环和胫后动脉沟通，胫后动脉上节段闭塞，远端流出道无足底弓显影。因此为该患者制定了近年来比较提倡的下肢动脉leavenothingbehind的最新理念——采取斑块旋切＋药涂球囊扩张的治疗方案。
首先开通股浅动脉次全闭塞时于远端植入保护伞，随后使用Tuberhawk进行斑块旋切，在处理腘动脉的次全闭塞及重度狭窄部分时发现保护伞的预留长度不够，转而开通膝下动脉。在开通腓动脉的长节段闭塞后，应用2.0及2.5的球囊扩张，扩张后血流显影良好。由于胫后动脉长节段闭塞开通较困难，遂通过远端逆穿的方式顺利开通，并使用2.5及3.0的球囊扩张胫后动脉。在开通胫后动脉及腓动脉后，远端流出道显影尚可，随后将保护伞置于胫腓干部分，对腘动脉进行斑块旋切，并应用巧克力球囊扩张腘动脉及股浅动脉次全闭塞段。
为什么选择巧克力球囊？因为普通球囊扩张容易导致狗骨头效应出现夹层，而巧克力球囊均匀可控的扩张能够显著降低夹层的发生。尤其当腘动脉出现限流性夹层时会严重影响患肢的远期通畅率。巧克力球囊扩张后，配合药涂球囊对腘动脉及股浅动脉下段进行球囊扩张。术后患者恢复良好，复查CTA，股浅动脉、腘动脉，腓动脉、胫后动脉血流通畅，病人顺利出院。
史帅涛教授
本次带来一例下肢动脉长节段闭塞病变腔内治疗的病例。患者为82岁女性，因下肢动脉间歇性跛行一年余，加重伴静息痛一月就诊，查体发现右小趾溃烂，有坏疽表现，属于FontaineⅤ期病变，TASCD级病变。患者的病变特点为股浅动脉长节段闭塞，同时跨膝关节部位腘动脉显影差。膝关节下方腘动脉部分显影，流出道断续显影。拟对该患者采用逆行穿刺股动脉，翻山至患侧，成功后置入翻山鞘后，再通过支持导管和微导丝尝试顺行开通。
如果顺行开通困难，可以考虑逆行开通技术。逆向穿刺点有两处选择：一处为胫后动脉，可视胫后动脉远端流出道显影情况而定；如果胫后动脉显影不佳，另一处可尝试从腘动脉穿刺入路。以上为开通策略，成功开通之后，再选用斑块旋切＋药涂球囊（DCB）的治疗方案，以达到目前下肢动脉领域leavenothingbehind的治疗理念，即尽量减少支架植入，避免支架植入后造成的支架内再狭窄（ISR）、支架断裂导致闭塞等情况的发生。
术中首先将应用美敦力的TurboHawk定向旋切清除斑块，在此基础上配合药涂球囊进行治疗。由于患者为长节段闭塞，因此准备选用两款不同规格的药涂球囊，股浅动脉上段应用5mm×15cm规格的药涂球囊，下段至腘动脉部位相对较细，则选用4mm×10cm/15cm的药涂球囊治疗。膝下动脉开通后，再应用膝下低压球囊进行扩张。以上就是该患者的治疗方案。
方宏超教授
本次分享的病例是巧克力球囊在肾动脉狭窄病变中的应用，患者为58岁女性，因医院行CT检查，发现肾动脉狭窄，狭窄部位位于肾门部位，入院后完善CTA检查，发现肾动脉全程钙化，狭窄部位接近于肾动脉分叉部位。
因此，对于该患者决定采用巧克力球囊进行预扩，为什么选用巧克力球囊？因为巧克力球囊是一个限制性的有序的扩张，可以显著减少限流性夹层的形成。如果采用普通球囊，一旦形成限流性夹层，将影响肾动脉分支的血流，导致肾梗死的发生。所以本次病例应用4mm×40mm的巧克力球囊对病变部位进行预扩，扩张后植入5mm的支架，术后复查血流良好，未见远端夹层形成。术后患者血压逐步下降，由术前/mmHg下降至/90mmHg，降压药物也由双药调整为单药口服，术后效果非常满意。
对于这类患者而言，巧克力球囊具有较大优势：能够限制性扩张，防止限流性夹层形成，避免对远端血管造成影响。该病例证实在肾动脉狭窄的患者中，巧克力球囊是安全有效的。
病例一介绍
患者基本情况
男，69岁，下肢间歇跛行半年，右下肢疼痛半月余
诊断：下肢动脉硬化闭塞症（Rutherford4级）；手术方案：左股浅动脉斑块旋切减容治疗+DCB药物涂层球囊扩张+左侧膝下动脉球囊扩张。
术前CTA：显示左侧股浅及膝下动脉多发狭窄伴钙化斑块，局部重度狭窄、闭塞。
术中：DSA造影证实左侧股浅动脉长段钙化斑块，局部管腔重度狭窄。
手术术者：李晓健史帅涛方宏超
手术过程
1.选择TurboaHawkLX-M型号旋切导管进行斑块旋切治疗，选用4.0mm*mm药物涂层球囊（IN.PACTAdmiral对左侧股浅动脉进行后扩张，减少血管内膜增生，提高预后；膝下动脉选用2.5*mmChocolatePTA巧克力球囊依次对胫前、胫后动脉进行扩张。
2.复查造影显示左侧股浅动脉近段、远段及胫前、胫后动脉通畅良好，远端足部弓动脉显影良好，未见限流性夹层形成。
病例二介绍
患者基本情况
女性，80岁，右下肢间歇性跛行1年余，左足溃疡2月余，诊断:下肢动脉硬化闭塞症（Rutherford4级）。手术方案:右股浅动脉斑块旋切术+IN.PACTDCB药涂球囊扩张成形术。
术前CTA：显示右侧股浅动脉长段伴钙化闭塞，局部重度狭窄。
术中DSA：造影证实右侧股浅动脉长段钙化斑块，局部管腔重度狭窄。选择TurboaHawkLX-M型号旋切导管进行斑块旋切治疗。
手术术者：韩文豪王国权史帅涛
手术过程
旋切后分别选择5*mm、4*mmIN.PACTDCB药物涂层球囊分别对股浅近段和股浅远段扩张治疗，不同血管直径匹配不同直径球囊，避免夹层发生；扩张后复查造影显示股总动脉斑块消失，管腔形态良好，血流通畅。
病例三介绍
患者基本情况
女，58岁，发现肾动脉狭窄半年，入院诊断:肾动脉狭窄伴肾萎缩；手术方案:肾动脉Chocolate球囊扩张+支架植入术。
手术术者：方宏超李晓健史帅涛
手术过程
1.术前考虑高度钙化病变，选择使用4*40mmChocolatePTA球囊进行预扩张，减少夹层发生。
2.充分预扩张后，无发现夹层发生，为提高远期疗效，随后植入5mm支架，术后造影，形态良好，血流通畅。
王国权教授
医院血管外科，副主任医师，博士、副主任医师。主要学术兼职：中华放射学会介入学组外周血管介入专委会委员，中国医师协会血管外科分会腹主动脉学组委员，中国医师协会腔内治疗学分会委员，河南省医学会血管外科青委会副主任委员，河南省医师协会血管外科青委会副主任委员，河南省妇幼保健协会血管瘤与血管畸形专委会副主任委员，河南省医学会血管外科分会委员，吴阶平基金会交感神经外科专委会委员。临床主要研究方向为主动脉疾病的循证医学、临床诊断及手术治疗学等。以第一作者在国际、国内重要杂志上发表主动脉疾病方面的学术论文十余篇，参与多项国家级及省级科研课题，第一负责人主持厅级科技公关项目一项。
李晓健教授
医院血管外科，副主任医师、医学硕士。国家卫计委脑卒中防治委员会缺血性卒中外科专业委员会委员，河南省医学会血管外科委员会青委会副主任委员。医院血管外科进修学习，在中华及核心期刊发表论文10余篇。专业方向∶擅长颈动脉狭窄的手术治疗，主动脉夹层及动脉瘤的腔内治疗，内脏动脉急性缺血的手术及腔内治疗，肢体动脉闭塞的腔内及手术治疗，下肢深静脉血栓形成的腔内治疗及下肢静脉功能不全的微创治疗。
韩文豪教授
医院、医院血管外科，副主任医师，郑州大学外科学硕士研究生，从事血管外科10余年。擅长颈动脉狭窄、椎动脉狭窄、主动脉夹层、主动脉瘤、肾动脉狭窄、下肢动脉硬化闭塞症、下肢动脉栓塞、下肢深静脉血栓形成、下肢深静脉血栓后综合征、下肢静脉曲张等血管疾病的介入治疗，外科手术及杂交手术。现任河南省医师协会血管外科专业委员会首届青年委员会委员；河南省医学会血管外科分会第一届主动脉学组委员；河南省医药信息学会血管外科专业委员会常务委员；河南省呼吸与危重学会血管疾病分会第一届委员会委员；河南省抗癌学会介入诊疗专业委员会青年委员；郑州市医学会放射肿瘤治疗专业委员会常务委员；河南省医药信息学会内分泌外科专业委员会常委委员；河南省医师协会首届神经介入专业委员会委员；河南省医学科学普及学会介入医学专业委员会委员；郑州市医学会介入治疗专业委员会秘书。发表论文20余篇，其中中华核心2篇，SCI一篇，参编专著5部。获得：河南省新技术引进奖2项，河南省科技成果奖1项，郑州市科学技术进步奖2项。
史帅涛教授
医院血管外科，副主任医师，神经外科学博士。毕业于河南医科大学医疗系。年毕业于郑州大学医学院人体解剖学专业。毕业于中南大学湘雅医学院，获神经外科博士学位。长期致力于血管疾病的诊断治疗，医院进修学习血管外科。专业擅长：血管外科疾病的传统开放手术及微创的腔内治疗，如：颈动脉狭窄内膜剥脱治疗、大动脉疾病的腔内修复术以及杂交修复手术、急性肢体缺血综合征的治疗、下肢动脉硬化闭塞腔内治疗、肾性高血压的腔内治疗、布-加氏综合征的腔内治疗、髂静脉受压综合征的治疗。发表学术论文十余篇。
方宏超教授
医院血管外科，主治医师，外科学在职博士。国际血管联盟中国分部河南分会颈动脉专委会委员，河南省医药信息协会血管外科分会委员，河南省医药信息协会血管外科分会青年委员会委员。血管外科工作10年余，擅长下肢静脉曲张的微创治疗，下肢动脉硬化闭塞症的腔内及杂交手术治疗，下肢深静脉血栓的一站式治疗。对主动脉夹层、胸主动脉瘤，腹主动脉瘤等疾病的诊断及治疗有深入的研究。年毕业于郑州大学大学，从事血管外科临床、教学及科研工作，主持省厅级科技攻关项目一项，发表国家级期刊发表论文5篇，SCI论文两篇。参与科室疑难病例讨论、主持教学查房，科室业务学习、小讲课等。
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抽丝剥茧之“巧克力”球囊篇
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