白癜风手术成果展 http://m.39.net/pf/a_5777836.html胸痛是急诊就诊的第二大常见原因，病因复杂，涉及多个器官和系统，严重时可危及患者生命。早期进行快速甄别有助于挽救患者生命、改善预后。
在第二十五届全国介入心脏病学论坛（CCIF）上，来自西双版医院的王雅锋教授对此进行了介绍。
胸痛概述
1.胸痛定义
胸痛中的“胸”不能局限于胸部，可包括胸廓、上腹部、上背部、咽喉、下颌部、肩膀、上肢。“痛”不仅可包括疼痛，还应包含压迫感、紧缩感、饱胀感、嗳气和不适。
2.发病年龄
青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎等；
青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等；
中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤、带状疱疹等。
3.伴随症状
胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：可见于急性心梗、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；
胸痛伴咳血：可见于肺栓塞、支气管肺癌；
胸痛伴发热：可见于肺炎、胸膜炎、心包炎；
胸痛伴呼吸困难：提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸和纵隔气肿；
胸痛伴吞咽困难：见于食道疾病；
胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：功能性胸痛。
4.部位
心前区疼痛：可见于心绞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、夹层、主动脉瘤；
胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等；
后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎等；
放射痛：多见于心绞痛、急性心梗、夹层动脉瘤；
上腹痛疼痛：见于胃部疾病、心绞痛、心梗等。
5.疼痛性质
压榨样疼痛：心绞痛、急性心梗等；
撕裂样疼痛：主动脉夹层等；
针刺样疼痛：神经官能症、肋间神经痛等；
烧灼样疼痛：心绞痛、消化道疾病等；
酸痛：肌痛等。
6.持续时间
瞬间或15s之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、心脏神经官能症等；
2-10min：心绞痛；
10-30min：心绞痛、急性心梗；
30min或持续数小时：急性心梗、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹和骨骼肌痛。
7.发病诱因及缓解因素
劳累、饱食、情绪激动诱发：多见于心绞痛、急性心梗；
与咳嗽、深呼吸相关：见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；
吞咽诱发：多见于食管及纵隔疾病；
运动后减轻：多见于心脏神经症；
休息和含服硝酸甘油减轻：见于心绞痛；
转动身体疼痛加剧：见于脊神经后根疾病所致。
胸痛患者可进行哪些检查？
1.胸痛问诊要点
疼痛的部位和放射部位；
疼痛的性质；
疼痛诱发及加重的因素；
疼痛的时限；
疼痛的频度；
疼痛缓解的因素；
疼痛的伴随症状。
2.胸痛体格检查
体征：血压、四肢脉搏；
皮肤：湿冷：
颈部：有无异常搏动？气管位置如何？
胸廓：有无单侧隆起？皮肤是否发生改变？有无触痛、压痛？
肺部：有无呼吸音改变、胸膜摩擦音；
心脏：心界如何？心音、杂音、心包摩擦音的情况如何；
腹部：有无压痛等，疼痛的部位在哪？
3.胸痛的辅助检查
心电图；
血常规；
D-二聚体；
心肌坏死标志物；
血气分析；
X线检查；
心脏超声、腹部B超；
主动脉螺旋CT、MRI；
冠状动脉造影等。
如何识别高危胸痛？
1.表情
患者往往表现出比较痛苦的表情。
2.症状
疼痛性质：剧烈、压榨样、撕裂样疼痛、向后背、腹部放射或转移；
伴随症状：大汗、晕厥或近似晕厥、呼吸困难；
既往史：高血压病、糖尿病、冠心病支架术或搭桥术；
持续时间：＞20min。
3.体征
血压：90/60mmHg，或/mmHg，四肢血压是否对称；
心律/率：是否不齐；是否严重心动过缓或过速；
心脏杂音：特别是收缩期杂音。
不同类型高危胸痛诊断要点
1.主动脉夹层的诊断要点
症状
撕裂样疼痛；
疼痛向后背、髋部或下肢放射；
多个器官有缺血表现。
体征
血压升高；
双上肢血压差别明显；
脉搏减弱或消失；
心脏杂音。
影像学
主动脉增强CT是首选；
有造影剂禁忌证的患者可考虑经食道心脏超声。
2.肺栓塞的诊断要点
症状和体征
呼吸困难；
快速呼吸；
胸膜炎样胸痛；
咳嗽；
咯血；
下肢静脉血栓表现；
体征往往无特异性。
辅助检查
心电图往往无特异性，SⅠQⅢTⅢ不多见；
D-二聚体阳性。
肺动脉CTA有较高的诊断价值；
心超提示右心负荷增加。
3.气胸的诊断要点
症状
突发呼吸困难；
突发胸膜炎样胸痛；
严重者出现呼吸循环障碍；
体征
纵膈移位；
呼吸音减弱；
叩诊呈过清音或鼓音；
有时可合并胸腔积液体征；
辅助检查
胸片表现为外凸弧形的细线条形阴影，称气胸线；
CT表现为胸膜腔内极低密度气体影，伴肺组织萎缩改变。
4.ACS
（1）典型临床表现
部位
多位于胸骨后，可放射至颈肩部、下颌、上腹或左前臂。
性质
呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等。
诱因
稳定性心绞痛常有劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等诱因；
UA和心梗可无诱因，可在静息下发病。
持续时间
稳定性心绞痛一般持续2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解；
UA的胸痛持续时间通常在20min以上或发作频率增加；
心梗的胸痛持续时间常＞30min。
（2）不典型临床表现
不常见部位
严重的缺血性胸痛可能会涉及右侧胸部和右臂，但是单独累及这些部位的疼痛很少见。其他部位，如下颌、上腹部、背部可单独或同时被累及。
不典型胸痛
不典型心绞痛或非心绞痛样胸痛。女性、老年、糖尿病患者、心衰患者常缺乏胸痛表现，此类患者需注意“心绞痛等同症状”。
心绞痛的等同症状
可由心肌缺血引起，包括虛弱、呼吸困难、多汗、眩晕、晕厥、心悸等。
心电图是早期快速识别ACS的重要工具
NSTE-ACS的心电图表现：
典型表现为至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mv或T波改变，并呈动态变化；
变异型心绞痛可表现为一过性ST段抬高；
初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解，需要每间隔5-10min复查1次心电图。
STEMI的心电图表现：
典型表现为2个或以上导联ST段弓背抬高；
新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；
心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超急性期。
建议在10min内完成首份12/18导联心电图检查。图1为STEMI的典型心电图演变过程，在诊断心梗时可作为参考，其中ST段抬高是早期诊断和发现STEMI的最佳指标。
图1A-E为STEMI的典型心电图演变过程：T波高尖→ST段抬高→T波倒置→Q波形成。
心肌肌钙蛋白检测有助于早期识别心梗
心肌损伤：
心肌肌钙蛋白值（cTn）升高，且至少1个值高于参考上限（URL）时，应使用“心肌损伤”一词。如果cTn值升高和/或降低，则考虑为急性心肌损伤。
心梗：
当存在急性心肌损伤且临床上有急性心肌缺血迹象，且检测到cTn值上升和/或下降，且至少1个值高于第99百分位URL，且至少1个值符合以下条件时，应使用“急性心梗”一词：
缺血症状；
新发缺血性心电图改变；
病理性Q波形成；
影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发局部室壁运动异常；
冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
在何时检测肌钙蛋白？
对于症状显示为ACS的患者，应快速确定ACS的可能性，在设备到手10min之内行12导联心电图检查（Ⅰ，C）。
对于初始无诊断性心电图结果但有症状的患者，每隔15min-30min行心电图检查（Ⅰ，C）。
对于所有症状符合ACS的患者行心肌肌钙蛋白检测，如cTnl、cTnT（Ⅰ，A）。
对于症状显示为ACS的患者，症状发生的时候和3-6h后，行心肌肌钙蛋白检测（Ⅰ，A）。
对于有心电图和/或中/高风险的ACS，但初始肌钙蛋白水平正常的患者，6h后再检测肌钙蛋白水平（Ⅰ，A）。
症状不明确时，需考虑呈现时间，以评估肌钙蛋白值（Ⅰ，A）。
对于初始无诊断性心电图结果，但有中/高风险ACS的患者，需补充做V7、V8、V9
导联心电图（Ⅱa，B）。
对于初始无诊断性心电图结果，但有中/高风险ACS的患者，可以考虑持续采用12导联心电图进行监控（Ⅱb，B）。
对于疑似ACS的患者，可以考虑用BNP或NT-pro-BNP评估风险（Ⅱb，B）。
急性胸痛的快速甄别与处理
1.急性胸痛处理原则
首先排除最危险最紧急的疾病；
对危及生命的胸痛，一旦确诊，即应纳入快速通道；
对不能明确诊断的患者应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件；
剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用。
2.急性胸痛的快速甄别
根据急性胸痛分诊流程图等对胸痛进行分诊；
进行相关辅助检查快速完成诊断和鉴别诊断。
图2急性胸痛的分诊流程
3.急性胸痛处理
10min内完成第一份12导联心电图，吸氧、监测血压，建立静脉通路（怀疑右室、后壁心梗患者进行18导联心电图），首先除外心源性。
查体，重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征。
对于怀疑ACS患者，上传心电图至胸痛中心
