沈阳白癜风医院 http://www.xxzywj.com/index.html首先，我们先研究一下颈动脉内膜剥脱术的对象（病人）具有什么特点，这对于围术期安全至关重要！
颈动脉内膜剥脱术，顾名思义我们可以知道一定是内膜出现了问题才进行剥脱。一般情况下，由于动脉粥样硬化、斑块或者血栓导致管腔狭窄，常规治疗无法恢复，为降低远期脑缺血卒中发生率而采用该术式。颈动脉内膜剥脱术CEA从上世纪50年代问世以来，已经成为一种有效预防和治疗颈动脉狭窄致缺血性脑卒中的外科方法。目前已被国际上认为是治疗颈动脉闭塞性疾病的主要方法之一，其预防脑卒中的有效性已得到证实。
虽然该手术在国内并未广泛普及，且该手术易被认为是简单的手术，但它潜在巨大风险。美国一位外科医生曾经说过：任何一种外科手术的风险都不能够和CEA相比。足见其潜在的风险是非常大的。
那么，颈动脉内膜剥脱术的风险在哪里？
第一，颈动脉是供应大脑的重要血管，不容有失。任何的出血或者血栓都会对远端的大脑造成致命性伤害。而其本身大多数属于预防性手术，在预防性手术中反而导致病人直接出现了远期可能出现的并发症，这对外科医师的心理压力是巨大的。因此，与病人及家属充分沟通该手术对远期脑卒中的预防意义及对现有症状改善的效果，并充分理解该手术并存的风险是非常重要的（不影响生命的手术，病人或家属的不同意是手术最大的禁忌症）；
第二，颈动脉处有很多神经，如舌下神经、迷走神经、喉返神经等，都围绕在血管的周围，手术中可能造成神经牵拉引起的血流动力学改变或者神经损伤，这无疑加大了麻醉医师术中控制循环稳定的难度；
第三，该类手术患者多为老年人，常合并高血压、糖尿病、冠心病等，而这些均已被列为增加围术期风险的重要因素。在病人本身的生理病理状态很复杂的情况下，麻醉医师要进行人为的调控血流动力学本身就已难度很大，而该手术伴随的几乎必然发生血流动力学的变化，更加考验麻醉医师术中循环的把控及应变能力，这对麻醉医师来说是一个高负荷的工作。
下面，我们简单了解一下颈动脉内膜剥脱术的步骤：
外科医师首先在下颌角后方的胸锁乳突肌内缘进行切开，纵切口居多；皮肤切开后，逐层显露颈动脉，游离周围组织后，用夹子把颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉还有一些分支血管进行阻断；然后根据造影显示的狭窄范围，从颈内动脉到颈总动脉沿着纵轴把狭窄的部分切开；之后用剥离子把增生狭窄的部分切掉，从而恢复它的通畅性；关闭之前用针把切断的内膜边缘做特殊缝合或钉起。在手术过程中，除可能使用血液转流外，手术中的血流动力学监测是必不可少的。通过对血压的连续动态监测、相应的脑灌注监测、术中血流的监测以及影像学结果的综合分析判断阻断以后发生脑缺血的风险，然后用一根管子，一头插在切口的近端一头插在切口的远端，使血液绕开术区转流，从而使手术过程中也不间断远端大脑的供血。是否应用转流，应根据其他代偿血管的代偿情况，如其他血管可完全代偿而颅内交通支又很良好，也可不转流。对于狭窄很厉害的病人，可能会用到人工补片把狭窄的部位修补加宽。
为降低该手术风险，围术期准备至关重要！
一、病人方面：该类病人常伴随高血压、糖尿病、冠心病或者其他血管闭塞或缺血性疾病。
1.高血压应规律用药至术晨，术前高血压未控制的患者术后血压异常及运动功能损害发生率显著增高。具体服用哪种降压药一定要咨询医师并且一定要告知麻醉医师，这对围术期安全非常重要！
2.严重糖尿病应改为短效胰岛素调控血糖，由于术晨禁食水，术晨不需要打胰岛素或根据监测结果在医师指导下应用胰岛素。
3.冠心病药物应继续服用至术晨，β受体阻滞剂类药物除外或咨询麻醉医师是否可以服用。
4.伴随其他血管闭塞或缺血性疾病的病人（如雷诺病或血栓性动脉炎）应在入院之前提前告知医师。
5.细节决定成败！血管系统是一个完整连续的结构，全身性疾病（如高血压、糖尿病）导致一处（颈动脉内膜）受损往往只是全身在局部的体现，患者常存在全身小动脉粥样硬化。因此，除本次入院治疗以外的血管病变（如冠状动脉、肠系膜动脉、肾动脉及下肢动脉等等）更加需要我们重视。
二、外科医师方面：
1.各种检查要全面，了解有无冠心病、心律失常、充血性心力衰竭病史，评估运动耐量，必要时检查超声心动图及动态心电图；
2.清晰掌握是否有脑卒中史及详细情况，并术前拍影像资料；
3.确认血压情况，如患有高血压，详细掌握病史，并主动干预血压；
4.该类病人多数全身小动脉病变，血管系统容量相对少，应权衡利弊尽可能充分补液，以减少围术期血流动力学波动；
5.确然血糖情况，如患有糖尿病，详细掌握病史，并主动干预血糖；
6.详细了解本次手术部位血管情况及对侧血管代偿情况；
7.积极联系手术室及院内相关科室，确保仪器设备（如术中造影及颅脑多普勒）及手术器械、物品齐全；
8.积极组织多学科会诊，制订完善手术方案。
三、护理方面：
1.熟练掌握手术步骤是必要的；
2.准备好手术需要的各种器械及用品（如补片）；
3.因该类病人属于脑卒中高位人群，接送病人密切观察病人情况，一旦发现异常及时告知医生。
四、麻醉医师方面：
1.术前给予病人充分镇静，减少血流动力学波动；
2.术前参与病人的扩容、降压及调整糖尿病等环节；
3.因术中极易出现血流动力学变化，需备好各种血管活性药物；
4.麻醉宜选择颈丛阻滞+全身麻醉的方式，术中麻醉深度稳定却有利于术后镇痛；
5.全麻药物易选择血流动力学影响较小药物，或能熟练掌握其对循环影响的药物；
6.熟悉外科医师操作水平，做到可以准确判断外科医师操作步骤及时间；
7.切皮后，防治迷走反射，无论术前是否使用阿托品，无阿托品禁忌情况须追加阿托品；
8.术前充分掌握颅内既往病变及血供情况；
9.如未做转流，需提升血压至基础血压增加20%以上以保证对侧代偿；
10.如做转流，注意术中肝素的应用；
11.当发现外科手术因素导致的循环剧烈变化，首先喊“停”，迅速对症处理，必要时寻求外科医生配合；
12.术中减少应激反应有利于术后恢复；
13.为了减少再灌注损伤引起水肿，可应用甘露醇；
14.术后早期苏醒拔管有利于观察效果，也有利于家属认可手术效果；
15.术后宜控制血压不能过高；
16.术后充分镇痛也是需要的。
这是一个团队作战的手术
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