69岁的孙大爷近两三年腿脚总有点一直不得劲，走几步就疼，不一会就走得一瘸一拐。后来，这毛病还越发严重，不走路都开始痛。忍了半年多，孙大爷在终于在家人的鼓励下来到了医院求助。间歇性跛行、静息痛是下肢动脉硬化闭塞症的典型症状，但是经过检查，孙大爷的病情不太一般：他不仅主髂动脉闭塞严重，还同时存在动脉瘤！幸而，在主诊医生介入科主任张艳的“巧思”和“精技”帮助下，孙大爷一刀未挨，一个支架就解决了两个问题。孙大爷今年69岁，出现跛行已经两三年了，但起初他并没有重视，“老了，腿脚有点不利索也正常”。没想到，他的症状愈来愈严重，从走路后腿疼发展到不走路也疼。忍无可忍的孙大爷这才在家医院。医院介入科张艳主任接诊了孙大爷。经过检查发现，孙大爷的病情并不简单：右侧髂总、髂内动脉及双侧髂外动脉闭塞，左侧髂总动脉狭窄，双侧髂总动脉瘤。“主髂动脉闭塞，会让下肢缺血，导致下肢疼痛、皮肤溃烂、行走困难甚至无法行走等症状，严重的还会带来截肢的风险；而动脉瘤则像一颗“不定时炸弹”，一旦破裂出血，患者极可能要面临死亡的威胁。”张艳主任介绍了孙大爷的病情，“两个病合并在一起，血管堵死了，出血的风险减少了，但缺血只会越来越严重。”如果孙大爷只有单一的疾病，介入都有成熟的办法。张艳主任介绍，闭塞的血管可以放一个支架，撑开血管，让血流通过，“疏通”是治疗目标；动脉瘤则可以做隔绝，在血管腔内建立一个通道，让血液绕过瘤体流到远端，不要冲击血管壁，避免瘤体受力破裂，“隔离”是核心。“开通闭塞不是问题，隔绝动脉瘤也不是问题，但是两者同时存在，就意味着我们要在一段血管上同时实现‘通’和‘封’。”若仅开通，血流极可能会对瘤体造成冲击，导致其破裂，而且开通所使用的支架不能与血管壁紧紧贴合，血液从这些缝隙流入，瘤壁受到的压力会越来越大，破裂风险加剧。若使用隔绝动脉瘤的分叉型支架，因为血管已被栓塞，置入又特别困难。此前，孙大爷这样的病情并没有全腔内治疗的案例。“要么外科开放手术进行血管置换或血管搭桥，这类手术中远期效果好，但是需要开腹，创伤大，恢复慢；要么是采用杂交手术，单臂支架（一侧腔内治疗）＋一侧血管搭桥，这种手术的创伤比开腹小，从盆腔入路即可，但是依然需要手术切开，而且从这种入路搭建的人工通道相比自然路径更易形成血栓。”张艳主任说。面对这两种选择，孙大爷都没有办法接受。他年龄较大，而且合并有严重的基础疾病，无法耐受手术。“有没有办法在全腔内完成手术，实现一个支架同时解决两个问题？”张艳主任和团队决定挑战这道难题。“我们要给这段血管穿上‘裤子’。”张艳主任说的裤子是腹主动脉支架，这种支架是分叉型的，“裤头”放在主动脉里跟血管壁贴合，两条“裤腿”则分置在左右侧髂支，其中一侧较短的“裤腿”在远端再接上裸支架。“‘裤子’可以严丝合缝地隔绝动脉瘤，但是难在怎么‘穿’上去。在没有栓塞的血管里，我们‘穿’过很多次，但是在长满了血栓的血管‘穿’，这是第一次。”张艳主任说，“在这种血管环境下，阻力大，支架有可能放不开，有可能扭在一起，放置非常困难。”迎难而上！张艳主任操作着细细的导丝一边从孙大爷手臂上的肱动脉插入，一边在股动脉接应，从上而下成功建立好了两条通道。“导丝通道被我们称之为‘生命线’，若是单纯的闭塞，这时候工作就完成了80%了”，张艳主任笑谈。而在这个战场，仅是开始。接下来，是将支架安全、顺利地输送到指定地点并释放。“腹主动脉支架，最常用的是18F，即直径为6MM。为了更微创地效果，我们使用了直径最小的cordis主体传送器和InCraft超细支架，仅14F。”张艳介绍。随着医生们精细地操作，“裤子”也成功穿好了！但难题并没有结束。张艳主任表示，“即使使用了最小直径的腹主动脉支架，但依然有14F，穿刺口必须进行止血处理，如果处理不好，则可能会发生血肿甚至休克。”她的面前有几个选择，但是各有不足：压迫止血：14F的穿刺口比较大，仅靠压迫止血较为困难，需要长时间的强力压迫，而血管手术后应尽量减少局部外压，以免因为时间长，力度大导致支架内血栓形成。切开缝合：会造成约5公分的切口，恢复时间长。预留缝合系统：需要撤出导丝，给后续手术操作造成困难。且患者的双侧闭塞远端均到达了股动脉，开通前无法预埋。封堵器：最大的型号只有7F，和14F的穿刺口相比太小。如何完美收官？张艳主任和团队进行了精心地设计：一级一级地将血管鞘换小一号，动脉有弹性，配合短时间地按压，渗血就能减少；导丝建立的‘生命线’也一直存在，换鞘便利也不会伤到血管壁。就这样，14F换成12F，12F换成10F，最后再替换成8F，成功用上了7F的封堵器！这意味着24小时之后，孙大爷的穿刺点就能愈合。最终，孙大爷一刀未挨，只用局麻就完成了这场大手术，第2天就能下床，4天之后就出院了。术后一月复查，支架形态很好，动脉瘤没有内漏，下肢血流通畅，而他的腿疼等症状也一去不再复返了。据了解，这种髂总动脉闭塞和并髂总动脉瘤的全腔内手术此前并无报道，在孙大爷之后，张艳主任又成功为一例同样病情的80岁老人实施了手术。张艳主任提醒道，下肢动脉硬化闭塞症是老年人的常见病，如出现腿凉、腿疼、间歇性跛行等症状应及时就医。
