导语
汇精英临床实证，鉴瘤颈诊疗指南。《精e求精·术造巅峰——挑战性瘤颈病例中青年医师演讲比赛》病例档案分享季正式开启，于年4月--6月期间在医学网平台进行系列展示。
希望通过展现此次晋级选手的参赛临床病例，与广大血管外科同仁进行经验分享，互相借鉴成长，共同“术造巅峰”！
本次分医院李伟浩教授带来的《一例典型困难瘤颈的腹主动脉瘤病例》，欢迎大家在线阅读。
一、病情介绍：
年龄76岁
性别男性
主诉检查发现腹主动脉瘤1周
现病史：患者1周前因“发作性后背痛、气短半年”收住我院心内科，住院期间检查发现腹主动脉瘤，无腹痛、腰痛，无恶心呕吐腹胀，无下肢跛行。心内科行冠脉造影后病人转至我科。
既往史高血压病史20余年，最高达/mmHg，目前口服降压药，控制一般。吸烟40余年，1包/天。
查体腹部脐水平可触及搏动性包块，直径约6cm，边界清，无法推动，搏动频率与脉搏一致，无明显压痛，听诊未及杂音。
诊断腹主动脉瘤，冠心病，高血压
二、术前评估：
CTA肾下腹主动脉瘤，瘤体最大直径65mm，合并附壁血栓形成。（图1）瘤颈成角大，并合并瘤颈中度钙化。(图2)
图1：肾下腹主动脉瘤，瘤体最大直径65mm，合并附壁血栓形成
图2困难瘤颈病例，瘤颈长度：22mm，但成角极大（85°），且为梯形瘤颈（左肾动脉开口平面以下每10mm瘤颈直径变化：23-27-31mm），合并瘤颈局限钙化
三、病例特点：
(难点，重点分析)该患者腹主动脉瘤瘤颈极具挑战，其瘤颈长度为22mm，但成角极大（85°），且为梯形瘤颈（左肾动脉开口平面以下每10mm瘤颈直径变化：23-27-31mm），合并瘤颈局限钙化。结合患者的病史，我们分析如下：首先，该患者腹主动脉瘤最大直径大约55mm，手术指征明确；其次，患者高龄，合并冠心病、高血压，且有抽烟史，全麻手术风险高，故决定采取腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）。
四、治疗策略：
根据全身情况，选择局部浸润麻醉，入路选择双侧股动脉经皮穿刺入路，并行血管缝合器预缝合。根据测量的腹主动脉瘤参数（图3），术中测量和支架释放的造影角度选择正位（左肾动脉发出平面垂直）；根据双侧髂动脉入路走行、近端瘤颈成角方向以及与肾动脉/肾上腹主动脉的相对位置关系，选择从左侧入路送入主体支架；双侧髂总动脉无瘤样扩张且锚定区足够，因此保留双侧髂内动脉。
器械选择计划6F和9F导管鞘，5F金标测量猪尾导管，LunderquistExtraStiffWireGuides超硬导丝，CODA球囊导管，美敦力II腹主动脉覆膜支架系统（主体：ETBFCEE，髂支：ENLWC95EE）。
五、手术过程：
造影双侧股动脉穿刺并以血管缝合器预缝合后，送入测量猪尾导管，明确腹主动脉瘤诊断的并测量近端瘤颈参数。
图3：腹主动脉瘤，近端瘤颈成角大
随后，经左侧股动脉入路送入覆膜支架主体（美敦力腹主动脉覆膜支架系统IIETBFCEE），近端Marker平低位肾动脉（左肾动脉）开口。
图4：覆膜支架主体近端Marker平低位肾动脉开口，在释放过程中反复确认微调
释放主体支架短腿，自右股动脉入路经短腿选入主体支架内，透视证实。手推造影明确右髂内动脉开口位置，测量并确定右侧髂支支架直径和长度（图5），自右股动脉入路送入髂支支架（美敦力腹主动脉覆膜支架系统ENLWC95EE）。
图5：右侧股动脉入路导丝导管配合经短腿选入主体支架内，造影明确右髂内动脉开口位置，并测量确定右髂支支架尺寸
完全释放主体支架，Coda球囊贴附近、远端锚定区以及支架连接部位。复查造影：覆膜支架位置满意，双肾动脉开口血流通畅，双侧髂内动脉保留，瘤腔内未见明显内漏（图6）。
图6：覆膜支架位置满意，双肾动脉开口血流通畅，双侧髂内动脉保留，瘤腔内未见明显内漏
术后用药方案：术后第一天给予头孢呋辛1.5gQ12h预防感染，24小时停药。根据患者合并症情况，继续使用阿司匹林mgQD抗血小板、硝苯地平控释片30mgQD降压、阿托伐他汀20mgQD、依折麦布10mgQD控制血脂等治疗。
随访结果：术后3月，常规腹主动脉超声：腹主动脉瘤支架术后，瘤体范围约5.9×5.0×4.4cm，支架内血流通畅，瘤体完整，假腔内未见明显彩色血流信号。超声造影：腹主动脉瘤支架内血流通畅，连续横断面及纵断面扫查假腔内均未见明显造影剂填充。
图7：血管超声及超声造影提示支架内血流通畅，支架外瘤腔未见血流信号
术后小结：这是一例典型困难瘤颈的腹主动脉瘤病例，通过充分的术前评估、精心的术前规划、采用标准的EVAR操作流程，成功获得满意的EVAR效果。对于瘤颈困难的腹主动脉瘤病例，这些细节往往是EVAR成功的关键因素。
延展讨论：患者瘤颈成角大，应该如何选择主体的输送入路，这需要结合瘤颈长度、双侧肾动脉开口的相对位置、瘤体弧度、入路髂动脉情况等多种因素综合考虑；尤其需要注意的是不对称释放可能导致的近端瘤颈贴壁不良、支架移位等不良事件的发生。
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