随着生活水平的提高和人口老龄化的发展，高血压带来的疾病负担正在逐年升高。中国心血管健康与疾病报告显示，-年我国成年居民血压正常高值的人数为4.35亿，高血压患病人数为2.45亿。
近年来，我国居民的高血压知晓率、治疗率和控制率逐渐提高。然而，China-PEACE研究显示，-年，我国的高血压达标率仅为5.7%。在血压不达标的患者中，难治性高血压患者是重要的组成部分，其靶器官损害风险高、预后差，是高血压管理的重中之重。
在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC）上，医院的王宏宇教授对难治性高血压的诊断和治疗进行了详细讲解。
定义与流行病学
在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量≥3种降压药物（包括利尿剂）治疗＞1个月血压仍未达标（＜/90mmHg），或服用≥4种降压药物血压才能有效控制，称为难治性高血压。
AHA难治性高血压指南表明，当成年高血压患者以＜/90mmHg为治疗目标时，难治性高血压的患病率约为13%，以＜/80mmHg为治疗目标时，难治性高血压的患病率约为17%。
病因
难治性高血压的病因主要包括继发性高血压、白大衣性高血压、治疗依从性差、盐敏感、生活方式不佳、药物因素等。
1.继发性高血压
继发性高血压（SH）是指由已确定的原因引起的动脉高血压。在难治性高血压患者中，继发性高血压约占50％。
需要筛查继发性高血压的重点人群主要包括：
发病年龄＜30岁且无高血压家族史；
血压增高的幅度大，常达高血压3级（＞/mmHg）；
血压难以控制，需要使用三种或以上降压药；
常用的五大类降压药物效果不佳；
血压波动大或阵发性高血压；
坚持服药情况下控制良好的血压突然明显升高；
双上肢血压不对称；
体检闻及血管杂音；
未服用或服用小剂量利尿剂即出现明显低血钾，排除进食差、腹泻等诱因；
服用ACEI/ARB后出现肾功能的急剧恶化，血肌酐明显升高；
高血压伴有尿常规异常，如大量蛋白尿、多量红白细胞等；
急性心力衰竭或一过性肺水肿，尤其以晨起和夜间多见；
单侧肾萎缩。
临床医生可通过病史采集、体格检查、实验室检查、双肾B超以及眼底检查等方法，来鉴别原发性高血压和继发性高血压。
2.白大衣性高血压
医院测量血压和在家中测量血压的数值会有所不同。医院测量血压升高、但在家中测量血压或者动态血压监测结果正常，称之为白大衣性高血压。
有研究显示，在健康人中白大衣性高血压发生率约为13%，但在高血压患者中其发生率高达32%。在轻度高血压患者中，白大衣性高血压发生率可高达55%，但在重度高血压患者中仅为10%。家庭自测血压或24小时动态血压监测有助于了解真实血压，进一步明确诊断。
3.治疗依从性差
有研究显示，难治性高血压的门诊患者对药物治疗的依从性较差，有23％的患者部分不依从，24％的患者完全不依从。通过测定脉搏、立位血压、血尿酸以及使用高效液相色谱-串联质谱法（HPLC-MS/MS）进行尿液分析，可筛查出依从性差的高血压患者，进而加强对这部分患者的教育。
4.盐敏感性高血压
不同个体的血压对摄入钠量的反应程度不同，即所谓的盐敏感性，高盐敏感人群更容易患高血压。因摄入的钠盐较多而引起的高血压被称为盐敏感性高血压。盐敏感的机制主要包括肾脏排钠机制缺陷、交感神经系统和RAS系统激活、扩血管物质分泌减少。
在我国一般人群中，盐敏感者占15％-42％，而在高血压人群中，盐敏感者占28％-74％。在有高血压家族史的成人和青少年中，盐敏感者所占比例分别为65％和45％。此外，黑人、老年人、绝经后女性、肥胖人群、糖尿病患者和代谢综合征患者中盐敏感者所占比例较高。对于盐敏感性高血压患者，限盐是控制血压的重要措施。
治疗
目前的指南推荐，可根据难治性高血压患者的肾素水平，在联用ACEI/ARB＋二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂的基础上，加用利尿剂或α受体阻滞剂或β受体阻滞剂。
对于难治性高血压患者，器械介入治疗（包括肾动脉交感神经射频消融术、颈动脉窦刺激器及髂动静脉吻合术）的疗效目前还处于研究阶段。
对于难治性高血压患者，诊治流程总结如下。
图1难治性高血压的诊治流程
总结
对于难治性高血压患者的治疗，明确病因是至关重要的前提。排除假性难治性高血压、筛查及治疗继发性高血压、加强患者教育以提高依从性、调整生活方式以及减停可能使血压升高的药物，都是疾病诊治的重要环节。
此外，可根据难治性高血压患者的肾素水平，在三联治疗的基础上，加用利尿剂或α/β受体阻滞剂。器械介入治疗还需要进一步研究，其疗效值得期待。
