本期看点
“烟囱技术”治疗瘤颈严重扭曲腹主动脉瘤
“超适应症病例”
主席寄语
尊敬的各位同道，大家好！随着血管腔内治疗的普及和患者接受程度的日益增高，腹主动脉瘤腔内治疗（EVAR）医院陆续开展。为继续规范血管腔内诊疗，推动医生技术交流和经验分享，血管资讯平台将于年1月起每月两期陆续推出腹主动脉瘤腔内治疗优秀病例展示，旨在增进相互学习，了解不同病例治疗策略制定及思考，手术过程及术中应急处理等，提供更多的经验分享。每期病例有难点有亮点有总结，以期共同探讨，博采众长，不断提升治疗及操作水平。
EVAR操作看似简单，其实每个病例均各有千秋，为达到良好的手术治疗结果，术前术中有很多细节需要考虑，同时，术后随访对病人预后也有很重要的作用。希望通过病例展示交流的形式，使更多医生手术后能对病例及时复盘，整理，总结，提高，不仅对个人经验的积累有帮助，并可以通过这种形式相互借鉴和成长。
希望本次活动能有更多病例参与展示，使腹主动脉瘤腔内治疗愈加规范、严谨，使更多患者受益。谢谢！
年12月31日
手到擒来，得心应手
GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉覆膜支架
结合“烟囱技术”治疗瘤颈严重扭曲腹主动脉瘤一例
福建医院
蔡旭东，李荣宾，陈卢峰
一、病史简介
患者男，65岁，以“发现腹主动脉瘤1月余”为主诉入院。10年前因“冠心病”行“冠脉支架植入术”，1月余前因“冠脉支架内再狭窄”行“球囊扩张术”，术后恢复可。既往“慢阻肺、左股骨头坏死置换术”病史。
二、术前CTA
1.腹主动脉瘤并附壁血栓形成，直径大小6.76×7.27cm。
图1
2.瘤颈成角严重，角度90°。左肾动脉位置较低，瘤颈长度仅为13mm。
图2
图3
图4
3.双侧髂总动脉瘤样扩张，右髂总动脉长度14mm，左髂总动脉长度25mm，直径23mm，管壁钙化伴附壁血栓。
图5
图6
三、手术方案选择
该患者年龄较大，合并冠心病、冠脉支架植入、COPD等基础疾病，倾向采用腔内技术进行治疗。
方案
优点
缺点
方案A：
外科开放手术
·长期临床效果较好
·手术创伤大、风险高
·术后恢复慢、并发症多
方案B：
“开窗技术”重建左肾动脉联合腹主动脉腔内隔绝术
·全腔内手术创伤小、恢复快
·无需定制器械
·开窗位置依照解剖结构决定，精确度高
·解剖要求高：锚定区有充足长度、合适直径、分支血管与主动脉瘤长轴成角应≤45°，否则大角度下置入导丝时易触碰到肾动脉入口处的粥样斑块，增加栓塞的发生率。
·手术难度大：需要穿过较小的开窗超选、对位内脏动脉。该解剖条件下术中难以精准对位。
·对术者要求高：通常需要较长学习曲线。
方案C：
“烟囱技术”重建左肾动脉联合腹主动脉腔内修复治疗
·全腔内手术创伤小、恢复快
·烟囱技术能够同时实现以下目的：
o保留左肾动脉血管
o适当延长近端锚定区
o对手术器材要求较低
操作相对简单，避免了手术时间过长导致相应并发症
·并行支架间形成Gutter，造成内漏
·手术较为复杂
·费用较为高昂
该患者左肾下瘤颈长度不足（13mm）且严重成角（90°），此区域锚定将会有很大风险产生Ia型内漏和支架移位。右肾动脉下锚定长度30mm，如通过“烟囱技术”重建左肾动脉，预期可以获得较好隔绝效果。
右髂总动脉长度较短（14mm），支架须覆盖右髂内动脉，延伸至右髂外动脉，因此需要保留左髂内动脉。左髂总动脉长度相对有限（25mm），且管壁钙化伴附壁血栓，以此为锚定区对支架髂支的性能要求较高。
瘤颈严重成角对输送系统回撤难度的影响也需要考虑。
综上，选择柔顺性和顺应性俱佳的GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉覆膜支架结合“烟囱技术”重建左肾动脉进行腹主动脉瘤腔内修复治疗。
四、术中应急预案
1.内漏：I型内漏在扭曲瘤颈病例和烟囱支架术后较为常见，处理方法包括：
球囊扩张：大口径球囊于移植物腔内扩张以加强移植物与主动脉壁的贴附；
增加Cuff：近端置入Cuff可增加锚定面积以封闭内漏。
2.支架移植物闭塞：移植物扭曲成角、内膜增生等可能造成平行支架受压，可通过
选择具有充分径向支撑力的分支支架；
加强术中、术后支架通畅程度检测等方法减少此类风险发生。
五、手术过程
按照标准腔内手术步骤，消*、穿刺。
1.双侧股动脉、左肱动脉建立入路。
2.经左股动脉入路翻山至右髂内动脉，行弹簧圈栓塞术（图7）。
图7
3.配合左股动脉造影确认左肾动脉开口，经左肱动脉入路预留导管、导丝于左肾动脉水平。
4.经右股动脉入路，使用Lunderquist导丝置入GORE?DrySeal导引鞘DSL，更换Amplatz导丝支撑，置入GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉覆膜支架RLT，旋转手柄调整支架短腿方向使其朝向右侧。经左肱动脉入路置入左肾动脉烟囱支架（图8）。造影明确右肾动脉开口（图9）。
图8
图9
5.支架近端略高于右肾动脉，均匀缓慢拉线释放支架并逐步微调使支架精确定位紧贴右肾动脉下缘。
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视频1
6.调整左肾动脉烟囱支架位置并释放，头端高出主体支架约5mm（图10）。
图10
7.造影见瘤颈拐角处支架贴壁不佳（图11），完全释放支架后用球囊扩张主体近端（图12、13）。造影示支架主体近端贴合良好，未见明显内漏，左肾动脉支架形态良好，血流通畅。
图11
图12
图13
8.释放髂支前于瘤腔内预留导管以备栓塞（图14）。
图14
9.左股入路置入DSL导引鞘，造影确认左髂内、髂外动脉开后，置入GorePLC髂腿，释放时缓慢拉线并轻柔上推，使支架远端尽可能锚定在左髂总动脉末端，髂腿近端与主体重叠3cm。
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视频2
10.经右股动脉置入GorePLC髂腿，支架近端与主体重叠3cm，支架远端位于右髂外动脉中上段，球囊后扩加强贴合。经左股入路置入GorePLC髂腿，髂腿近端与第一条分腿重叠3cm，支架远端位于左髂内/外动脉开口上方，球囊后扩加强贴合。
11.术后造影见动脉瘤隔绝完全，双肾动脉显影良好，支架内血流通畅，左髂内动脉显影良好。
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视频3
六、随访结果
图15
术后2个月复查CTA，示支架位置良好、血流通畅，近端无内漏，左肾动脉、左髂内动脉显影正常。瘤腔内少量2型内漏（源自腰动脉），后续进一步观察随访。（图15）。
七、病例经验总结
1.术前根据动脉瘤的解剖形态，精确测量评估，综合考虑各方面因素，选择合适的支架，制定手术方案。
2.术中导入支架时需结合瘤颈的成角方向，选择适当的分腿交叉方式，避免因瘤颈扭曲引起短腿释放后受压成角，造成选腿困难。
3.充分显露展开瘤颈，准确定位肾动脉开口。使用硬度适中的Amplatz导丝支撑，主体支架稍高于肾动脉水平，缓慢拉线释放使支架充分展开以尽可能顺应瘤颈形态，释放过程中逐步微调使支架头端精准定位。
4.为充分利用髂总动脉有限的锚定区，需调整C臂投射角度充分暴露髂内动脉开口，释放髂支前可将支架定位于髂总动脉分叉处以下，释放时缓慢拉线并轻柔上推，使支架远端尽可能锚定在髂总动脉末端。
5.烟囱技术重建肾动脉是辅助延长近端锚定区的可行方法，可在瘤腔内预留导管作为应对内漏的处理预案。
术者简历
蔡旭东教授
福建医院血管外科主任医师，副教授，血管外科负责人。中国医师协会血管外科医师分会第一届委员会开放手术学组委员，中国老年医学会周围血管疾病管理分会委员会委员，福建省医学会血管外科学分会常务委员，福建省海峡医药卫生交流协会委员，福建省海峡医药卫生交流协会血管外科专业委员会常务委员。擅长胸外科疾病的微创手术治疗、严重胸部外伤的抢救治疗、周围血管疾病的治疗、血管外科腔内治疗。从事介入放射学诊疗工作30余年，理论基础扎实，临床经验丰富。
李荣宾教授
副主任医师。中国科促会血管外科专委会委员，国际血管联盟中国青委会委员，福建省医学会血管外科分会委员，海峡两岸卫生交流协会台海医学发展委员会委员，福建省海峡医药卫生交流协会血管外科专委会委员，福建省输血协会心血管手术血液管理专委员会委员，荣获第十届中国南方血管外科大会“汪忠镐奖”、第十二届中国南方血管外科大会青年医师技能大赛“二等奖”。擅长胸心血管外科疾病的手术治疗。
陈卢峰教授
副主任医师。福建省医学会血管外科学分会委员，中国医师协会腔内血管学系统健康管理专业委员会委员，国际血管联盟中国分部青年专家委员会委员，台海医学发展委员会委员。擅长胸心血管外科疾病的手术治疗。
科室介绍
福建医院胸心血管外科始建于80年代初，经过30余年的发展，多项技术已达省内领先水平，个别技术已接近国家水平。现有主任医师、副教授2名，副主任医师1名及主治医师和住院医师若干名。具有较强的临床、技术力量。目前，介医院多数科室，诊疗项目包含普胸外科、心脏外科、血管外科、微创胸外科等项目，形成了以影像为支撑，全院科室互相配合、协作的独特模式，能为介入诊疗并发症与其他意外紧急情况提供技术支持。
病例征集
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