病史采集一、病史病史包括现病史、既往史和家族史等。一些疼痛病症与人口特征相关,如强直性脊柱炎常见于青年男性,骨质疏松症多见于老年女性,长期伏案工作者易患颈椎病,未婚少女痛经的发生率较高等。二、疼痛的原因或诱因疼痛常由某些因素诱发或有明显的原因,如搬重物时突然引起腰腿痛,截肢术后可能导致残肢痛或幻肢痛,湿冷天气易诱发类风湿关节炎等。三、疼痛的特征牵涉痛是指胸腹和盆腔脏器疾病损伤部位疼痛传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元,通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用,使同一节段的神经元兴奋,在相应的支配区出现疼痛,其疼痛部位较模糊,没有明确的压痛点,也少有神经损害的客观体征,如腹主动脉瘤破裂患者的腰痛以及第三腰椎横突综合征患者的腹痛。四、病程病程是指从起病到就诊的时间。体格检查一、头面部检查头面部检查包括头颅、颜面、五官、脑神经等检查,应特别注意观察左右两侧是否对称,仔细寻找压痛点或扳机点。二、颈项部检查1.一般检查应注意颈部姿势及头位,重点寻找压痛点及检查有无包块。患者取坐位头略前屈,检查者一手扶患者额部,另一手拇指自C2棘突向下或自C7棘突向上逐个触诊棘突注意有无位置偏歪,棘间隙有无变窄,项韧带有无肥厚,棘间、棘旁有无压痛、放射痛,颈部肌群有无条索硬结,枕神经有无压痛等。2，活动范围颈椎前屈与后伸各为35°~45°,左、右侧屈各为45°,左、右旋转各为60°~80。在以上运动中,屈伸动作主要由下段颈椎完成,侧屈动作主要由中段颈椎完成,旋转动作主要由寰枢关节完成,点头动作主要由寰枕关节完成。3.特殊试验(1)椎间孔挤压试验:患者坐位,头微向患侧弯曲,检查者立于患者的后方,用手按住患者头顶部缓慢向下压,若患侧上肢放射痛、麻木即为阳性,多见于颈椎间盘突出挤压刺激颈神经根。(2)丛臂经牵拉试验:让患者颈部前屈,检查者一手放于患者头部,另一手握住患者同侧腕部,呈反方向牵拉,若患者出现疼痛、麻木则为阳性。若在拉的同时迫使患者患肢做内旋动作,称为Lasegue或Eastemn加强试验,阳性多见于颈椎病。(3)压顶试验:患者坐位,检查者立于其后方,在患者头中立、后仰位时分别按压其头顶,若患侧上肢有放射痛、麻木即为阳性,见于神经根型颈椎病。(4)引颈试验:也称为颏部拔伸试验。患者坐位,检查者用双手分别托住其下颏及枕部用力向上做颏部牵引,使椎间孔增大。若患者自感颈部及上肢疼痛、麻木减轻,或耳鸣、眩晕等症状减轻则为阳性,多见于颈椎病,可作为颈部牵引治疗的指征之一。三、肩及上肢检查1.一般检查为便于比较,双侧肩部均应充分暴露,同时观察双上肢外形有无畸形、肿胀等。触诊主要是寻找压痛点,肩部常见压痛点有喙突、肱骨小结节、肱骨大结节、肱骨结节间沟、冈下窝、肩峰下滑囊、三角肌区等。肘部常见压痛点有肱骨外上髁、肘前外侧桡骨粗隆等。手腕部常见压痛点有桡骨茎突、掌骨远端等。2.肩关节运动范围孟肱关节前屈70~90°,后伸40°,外展90°,内收20°~40°,肩胛带复合功能,上举°~°,并可以做°旋转。3.特殊试验(1)杜加征(Dugassign):也称搭肩试验。让患者将手搭于对侧肩上,如果肘部不能接触胸前壁,则为阳性,见于肩周炎和肩关节脱位。(2)雅格逊征(Yergasonsigm):也称肱二头肌抗阻试验。患者取屈肘位,后旋前臂并克服医师给予的阻力,若肱骨结节间沟出现疼痛即为阳性,见于肱二头肌长头腱炎或腱鞘炎。(3)密勒征(Millsign):也称腕伸肌紧张试验。检查者一手握住患者肘关节上方,另一手握住患者腕部,让患者屈腕屈肘,前臂旋前,被动缓慢伸直肘关节,若肱骨外上髁处出现剧痛，即为阳性,见于网球肘或伸肌腱扭伤。(4)屈肌紧张试验:让患者握住检查者的手指(示指至小指),强力伸腕握拳,检查者手指与患者握力相对抗,若肱骨内上髁部剧痛则为阳性,多见于肱骨内上髁炎。(5)拇指屈收试验:将拇指屈曲内收包在掌心中,其余四指呈握拳状压住拇指,使腕关节向尺侧偏歪,若桡骨茎突处疼痛即为阳性,见于桡骨茎突腱鞘炎。四、胸、背、腹部检查胸廓活动度用胸廓在最大吸气和最大呼气末时的周径差值来表示，正常大于4cm。五、腰、骶、臀部检查为避免检查重复或遗漏,可按下述体位顺序进行。1.患者取站立位观察脊椎外形有无侧弯,生理性前凸是否正常存在,两侧骶棘肌、臀肌是否对称,骨盆是否倾斜;用三指触诊法检查棘突及两侧骶棘肌;检查并记录腰椎活动范围,正常前屈90°,后伸35°,侧屈、侧旋均为30°。2.患者取俯卧位检查脊柱弹性和有无局部掌压痛,依次检查各棘突、棘间有无压痛、放射痛,对比两侧脊肋角、L3横突、髂腰角、臀上皮神经、梨状肌下孔、骶髂关节、坐骨结节等处,是否有压痛或叩击痛,随后行下列检查
1)梨状肌紧张试验:一手按住骶部,另一手握住踝部(屈膝90°)向外推小腿,若出现臀及下肢疼痛则为阳性,多见于梨状肌综合征。(2)股神经紧张试验:检查者一手固定俯卧位患者的盆骨,另一手握踝,上托大腿后伸(膝关节伸或屈),如出现大腿前方放射痛,即为阳性,表示股神经根(L2-4发出)有受激惹可能。(3)伸腰试验:患者两下肢伸直,检查者固定其两小腿,让患者双手抱住枕部,自觉腰痛即为阳性,可能为腰椎间关节或腰肌有病变。由于骨盆已固定,故骶髂关节病变不会引起本试验阳性。(4)腰大肌挛缩试验:又称过伸试验。患肢屈膝90°,检查者一手握住踝部将下肢提起，使髋关节过伸,若骨盆随之抬起为阳性,见于腰大肌脓肿及早期髋关节结核等。(5)跟腱反射:屈膝90°,医师左手压住足底前端,稍下压,叩击跟腱处,出现腓肠肌收缩足向跖面屈曲反应。根据跖屈活动度大小,分别记为(+)为减弱,(++)为正常,(+++)为活跃,(++++)为亢进,(一)为消失。3.患者取仰卧位主要检查髂前上棘、耻骨联合等处有无压痛,并进行下列检查。(1)屈颈试验:即索特-霍尔(Soto-Hall)征,患者主动或被动低头屈颈,抵达胸壁时,使脊髓上升1~2cm并向上牵拉神经根及硬膜囊。在腰骶神经根有病变时,如腰椎间盘突出症等，会向大腿后产生放射痛,甚至屈患侧下肢,即为阳性。如果突出物在神经根内侧,该试验也可为阴性。(2)直腿抬高试验(Laseguesign):患者两下肢伸直,检查者一手扶患者膝部使腿伸直,另一手握踝部徐徐上举,若上举达不到正常高度(70°~90"),并出现腰痛和同侧下肢放射痛,为阳性,多见于腰椎间盘突出症。(3)直腿抬高加强试验:也称背屈踝试验或布瑞嘎(Bragard)附加试验。在直腿抬高到引起疼痛时,稍降低腿抬高的度数,突然将足背伸,引起剧烈放射痛为阳性。此试验可用来区别由于髂胫束、腘绳肌或膝关节囊部紧张所造成的直腿抬高受限,因为背伸肌只加剧坐骨神经及小腿腓肠肌的紧张,对小腿以上的肌筋膜无影响。(4)仰卧挺腹试验:患者两上肢置于胸前或腹部,以枕及两足跟为支点,挺腹,使腰背离床,如出现腰痛,并向患侧下肢放射为阳性。如无疼痛,可深吸气后屏气30秒,若患肢出现放射痛为阳性。该试验系借助增加腹内压力而增加椎管压力,刺激病变神经根引起腰腿痛,见于椎间盘突出症。(5)梨状肌紧张试验(内旋髋试验):患肢伸直,主动内收内旋,若出现臀部疼痛并沿坐骨神经放射,即为阳性,说明L4和(或)L5神经根损伤。(6)骨盆分离及挤压试验:检查者双手压在患者双侧髂前上棘处,向内挤压或向外分离骨盆或在耻骨联合处轻轻向后按压。若骨盆某处出现疼痛,说明该处有骨折。如骶髂关节疾患,可在腰部出现疼痛,但腰椎间关节疾患不出现疼痛。(7)“4”字试验(盘腿试验):患者健侧下肢伸直,患侧屈膝90°,髋外展,患侧足放在健侧大腿上。检查者一手按压患者对侧髂骨,另一手下压患者膝部,若下压受限,髋关节痛则为阳性,见于髋关节病变(因此时股骨头完全挤人髋臼,髋关节腔容积最小)。若骶髂部疼痛,则可能为骶髂关节病变,若耻骨联合部痛,可能为耻骨炎。(8)膝腱反射:双膝屈曲弓起,被检测部腘于另一侧膝上,用叩诊锤叩击检查侧髌韧带,小腿上跷,根据跷起幅度标出膝反射情况,幅度标示与跟腱反射相同。如椎间盘突出压迫神经根,则膝反射减弱或消失,但正常人也可膝反射减弱或活跃。(9)足背伸肌力和伸姆肌力:检查者一手尺侧缘放于患者双足背,让患者做足背伸动作，并克服检查者的阻力,测出足背伸肌肌力。检查者右手拇指、示指分别抵住双足姆趾,让患者伸蹲趾克服阻力,测出姆背伸肌肌力。(10)足趾、足背及小腿的感觉:测试足趾、足背及小腿处的感觉,两侧相比,并与上肢相比。(11)下肢病理反射:病理反射是中枢神经损害时出现的异常反射,正常人不能引出。六、髋与下肢检查1.一般检查(1)髋关节运动范围:前屈~度,后伸10°~15°,内收20°~30°,外展30°~45*,内旋40°~50°,外旋30°~40度。(2)膝关节运动范围:屈曲°~°,伸直0°或5~10°,小腿内旋10°,小腿外旋20。2.特殊试验(1)大腿滚动试验:又称高芬(Gauvain)征。患者仰卧,双下肢伸直,检查者以手掌轻搓大腿,使大腿向内外旋转滚动,如髋关节周围肌肉痉挛、运动受限、疼痛,即为阳性。主要用于检查髋关节炎症、结核、胫骨骨折和粗隆间骨折及股骨头缺血性坏死等。(2)“4”字试验:见腰骶臀部检查。(3)欧伯(Ober)试验:又称髂胫束挛缩试验。患者侧卧,健肢在下并屈髋屈膝,检查者站在患者背后,一手固定骨盆,另一手握患肢踝部,屈膝90°,然后将髋关节外展后伸,让患肢自然下降,正常时应落在健肢后,若落在健肢前方或保持上举外展姿势,即为阳性,见于髂胫束挛缩或阔筋膜张肌挛缩。(4)浮髌试验:用于膝关节腔积液的判定。一般膝关节腔积液超过50ml则表示为阳性。(5)膝关节分离试验:又称侧方挤压试验、侧副韧带紧张试验、波勒(Bohler)征。患者仰卧,膝关节伸直,检查者一手握住患肢小腿下端,将小腿外展,另一手按住膝关节外侧，将膝向内侧推压,使内侧副韧带紧张,如出现疼痛和异常的外展运动即为阳性,表示内侧副韧带松弛或断裂。此检查同时挤压外侧关节面,如有外侧半月板损伤,则关节间隙感到疼痛。用同样方法将小腿内收,可以检查外侧副韧带的损伤和内侧半月板的损伤。(6)麦克马瑞(Mc.Murray)试验:又称半月板弹响试验、回旋研磨试验,检查半月板有无慢性损伤。因为在损伤早期均有疼痛,无法判断。本法有两个动作,各包括3种力量。1)方法1:患者仰卧,膝关节最大屈曲,左手固定膝关节,右手握足,尽量使胫骨长轴外旋,左手在腓侧推挤使膝关节外翻,在此外旋、外翻力继续作用的同时,慢慢伸直膝关节。如果内侧有响声和疼痛,则证明内侧半月板有破裂。按上述方法做反向动作,如外侧有响声和疼痛,则证明外侧半月板有破裂,以上是麦克马瑞试验的基本检查方法。2)方法2:患者仰卧,检查者一手握膝,放在关节间隙内侧或外侧,另一手握住小腿下端，将膝关节尽量屈曲,然后使小腿内收、外旋,同时伸直膝关节,如有弹响,说明外侧半月板可能有破裂。膝关节极度屈曲时发生弹响,考虑后角破裂,屈曲至90°时发生弹响,则为半月板中央破裂,至于前角破裂,原则上应在膝关节伸直位时发生弹响,但麦克马瑞认为本试验只能测知后角与中央部破裂,对前角不能测定。应注意鉴别髌骨摩擦或肌腱弹拨所发出的声响。(7)足内外翻试验:将足内翻或外翻时,如发生疼痛,说明内侧或外侧韧带损伤。(8)跟骨叩击试验:检查者握拳叩击跟骨,如有疼痛说明踝关节损伤。(9)跖骨头挤压试验:检查者一手握患足跟部,另一手横行挤压5个跖骨头,若出现前足放射样疼痛为阳性。可能为跖痛病、跖骨痛、扁平足、莫顿(Morton)病等。影像学诊断X线检查X线摄片检查是疼痛临床最常应用的影像学检查方法之一,其特点为空间分辨率很高,但密度分辨率不足,因此适用于骨和含气组织的显像。1.脊柱正侧位平片是最常用和首选的检查方法。(1)正位片观察内容:①脊柱有无侧弯;②椎间隙有无狭窄及两侧是否等宽;③椎体形态是否有改变,有无棘突偏歪及畸形;④双侧椎弓根的形态和间距是否正常;⑤关节突关节位置是否正常、间隙是否清晰;⑥有无颈肋、横突肥大、移行椎及骶椎隐裂等;⑦齿状突是否有偏歪(张口正位);⑧椎体两侧软组织是否对称。(2)侧位片观察内容:①脊柱生理曲度改变;②椎间隙是否变窄或颈腰段出现前窄后宽现象;③椎体骨质结构变化,有无椎体脱位、椎体融合、棘突畸形;④椎间孔是否有变形;⑤前后纵韧带及棘上(项)韧带有无钙化;⑥脊柱前后有无异常软组织阴影。(3)左右斜位片观察内容:①椎间孔的改变;②上下关节突关节和椎弓峡部,如出现“项圈征”,则提示椎弓峡部裂。2.常见疼痛性疾病的X线平片特点(1)颈椎病表现:①生理曲度变浅、消失、反曲或反向成角;②椎间隙变窄,椎体相对缘硬化,前后缘增生;③椎间孔变小或呈“8”字形;④项韧带、前后纵韧带钙化;⑤钩椎关节不对称。(2)腰椎间盘突出症表现:①腰椎生理性前凸变浅或消失,可出现腰椎侧弯;②病变椎间隙变窄,前后等宽或前窄后宽,左右间隙不等;③病变椎间隙的椎体相对缘可有硬化和唇样增生。(3)寰枢关节半脱位或功能紊乱(张口正位片)表现:①侧齿间隙左右不等,若相差大于3mm为半脱位;②寰枢外侧关节不对称、不等宽、不等长③寰椎侧块外缘与枢椎外缘的连线不光滑,有顿挫;④寰椎侧块内缘与枢椎上关节面内侧骨嵴不相齐。二、CT检查计算机X线体层摄影,同属于X线检查,具有很高的空间分辨率,。1.正常腰椎的CT表现(1)椎管构成:前壁为椎体和椎间盘,侧壁为椎间孔、椎弓根和小关节,后壁为椎板和*韧带。(2)椎管内容:位于中心圆形中等信号的是硬膜囊,其前后方的低信号区分别是硬膜囊前间隙和硬膜囊后间隙,其侧方为腰椎侧隐窝和颈椎侧间隙,此为神经根穿出入硬膜囊进椎间孔的通道。2、颈、腰椎间盘突出症的CT表现(1)椎间盘向后和(或)侧方突出,个别可突到椎间孔或椎间孔外。(2)侧隐窝饱满,神经根淹没,神经根受压、水肿、变粗。(3)硬膜囊前间隙消失,硬膜囊受压变形。(4)突出的椎间盘内可出现点状和(或)块状高密度影,为椎间盘钙化征象。(5)测定突出物CT值提示病变椎间盘硬度。三、MRI检查(一)MRI的优点MRI检查的优点主要有以下几方面。1.高对比度MRI具有多参数的成像方法,可使组织影像形成对比,尤其是对软组织的对比度高于CT,可使关节软骨、肌肉、韧带、椎间盘、半月板等组织成像而直接显示。2.无骨伪影干扰为骨与软组织系统疾病的诊断提供了一种可靠而安全的方法。3.任意方位断层在患者体位不变的情况下,通过变换层面选择梯度磁场,可行横、矢、冠或斜位断层,使从三维空间上观察人体成为现实。4，损伤小MRI采用射频,波长数米,能量较低,是较为安全的检查方法。(二)MRI检查禁忌证MRI检查禁忌证包括装有心脏起搏器、体内金属异物手术后的患者。监护仪器抢救器不能带入磁共振检查室,因此在检查过程中可能出现生命危险的急诊、危重患者不能做磁共振检查。幽闭恐惧症患者常不能完成此项检查。四、ECT检查对转移性骨肿瘤的诊断价值1.骨骼ECT对转移性骨肿瘤有很高的灵敏度,能较早发现骨转移灶。2.骨骼ECT很少遗漏骨转移灶,一次全身成像可发现不同部位多个病灶。3.骨骼ECT对疾病的诊断和恶性肿瘤的临床分期有一定的参考价值。4.骨骼ECT对恶性肿瘤患者的预后判断和术后随访有重大价值。五、超声波检查与CT、MRI和ECT相比,超声波检查具有无创、简便、动态、价廉和短期内可重复检查优点。唯B型超声能够显示脏器的细微结构,是目前临床最常用的一种超声检查。六、医用红外热像图该技术是临床疼痛特色诊断技术之一,尤其适用于交感神经病变引起的疼痛患者。(一)应用范围1.人群健康普查借助于敏感的体表温度变化,进行双侧对比观察,以期早期发现能够引起体表温度变化的病变,如血管运动不良、炎症、肿瘤等。2.临床辅助诊断(1)炎症部位的确诊:由于局部血管扩张充血,因此局部温度升高。(2)疼痛部位的显示及原因分析:如急性软组织损伤时,局部温度升高;慢性劳损则局部温度降低。(3)肿瘤的提示:肿瘤细胞代谢旺盛,血供也比较丰富,多数局部温度是升高的,但肿瘤坏死、钙化或合并囊肿时,温度反而降低。(4)心脑血管病变的提示:动脉狭窄或闭塞时,相应部位温度下降;动脉扩张时,局部温度升高。静脉炎局部温度升高。3.疗效观察和随访如星状神经节阻滞或腰交感神经阻滞时,患侧头、颈、前胸及上肢或下肢的温度升高,为阻滞成功的标志之一。(二)正常热图与常见病变红外热像图中可分为五个不同程度的温度区。1，温区为机体正常温度区,也是观察温差的基准区,如正常上臂中段的温度。2.热区温度高于温区的部位。可为正常的生理热区,也可为高于该部位生理温度的异常区域。3.高温区温度明显高于该部位生理温度的异常区域。4.凉区温度低于温区的部位。可为正常的生理凉区,也可为低于该部位生理温度的异常区域。5.冷区温度明显低于该部位生理温度的异常区域。七、正电子发射型计算机断层正电子发射型计算机断层(positronemissiontomography,PET)是一种通过示踪原理,以解剖结构方式显示体内生化和代谢信息的影像技术。目前较成熟的临床检查主要集中于肿瘤、心脏和脑三个领域。在疼痛患者的诊断中主要用于排除肿瘤病变。PET应用的不足包括:①费用昂贵;②示踪剂特异性方面的差异;③对炎症诊断的特异性不佳。因此,PET不宜作为炎症与感染的常规检测技术。实验室检查：红细胞沉降率(ESR)检查1.参考值魏氏(Westergren)法:男性0~15mm/h;女性0~20mm/h。C反应蛋白(CRP)检查1.正常值定性试验阴性;定量试验胶乳法10ug/ml。抗链球菌素“O”(ASO)试验1.正常值U。类风湿因子(RF)检查.正常值定性试验阴性;定量试验0~15IU/ml。尿酸(UA)检查正常值(磷钨酸盐法)男性~umol/L;女性~pmol/L。临床意义(1)痛风患者血尿酸增高。(2)核酸代谢增强的疾病,如白血病、多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症等患者血尿酸常增高。(3)肾功能减退时,血尿酸可增高。(4)氯仿中*、四氯化碳中*及铅中*、子痫、妊娠反应及食用富含核酸的食物等,均引起血尿酸增高。二、神经传导速度测定和肌电图检查应用神经传导速度(NCS)测定和肌电图(EMC)检查的基本作用是评估“运动单位”的功能完整性。一个脊髓前角细胞和其轴突以及轴突所支配的所有肌纤维构成一个运动单位。NCS能够整合运动和感觉神经功能的信息,从而判定病变来源于轴突还是髓鞘、EMG可以直接辨别肌肉病变、神经病变、神经丛病变和根性病变,分辨轴突损伤的部位和程度。但EMG对细感觉纤维病变不是很敏感。两种方法互相补充,多数情况下两种检查都要做、检查时与受累区域对照更有利于诊断。EMG的禁忌证包括:①患者不合作;②有凝血功能障碍;③淋巴水肿;④全身严重水肿。三、体感诱发电位体感诱发电位(somatosensoryevokedpotential,SEP)可以通过刺激末梢神经获得。刺激部位通常是在腕部刺激正中神经或尺神经,或在踝部刺激胫神经或腓神经,记录四肢的近端区域、神经丛、脊髓或对侧头皮的电位。这些电位由末梢神经和背侧中央丘系的感觉纤维传导，因而理论上讲可用于诊断末梢神经系统、脊髓或脑内的远向或近向传导异常。应用最多的是与听觉诱发电位和视觉诱发电位一起辅助多发性硬化症的诊断,也用于脊髓手术中监测脊髓功能。第五节疼痛的测量与评估
(一)视觉模拟量表VAS
（二）数字评价量表-NRS
（三）语言评价量表-VRS
（四）简明McGill疼痛问卷（SF-MPQ）适用于检测时间有限，需要得到较多信息的情况。
(五)IDPain自评量表是一种简明、有效、易操作、敏感性高的患者自测筛选工具。
（六）痛觉定量分析测定对患者治疗前后的连续测定,可定量地反映患者的基础痛阈和疼痛度的变化,客观地反映治疗效果。
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