中科医院以品质领跑行业 http://nb.ifeng.com/a/20180419/6515562_0.shtml碧迪医疗是一家全球领先的医疗技术公司，其全球性专业教育项目AdvanceCourse系列课程旨在更好地为来自世界各地从事血管介入治疗的同道提供复杂血管腔内治疗挑战所需的理论知识、临床和技术技能基本背景。本期「ADVANCECOURSE」机械减容最佳实践，共同聚焦于不同时期不同血管条件下的动脉减容的价值与应用实践、介入无植入在急性亚急性病变中的挑战与应对，希望能为血管外科同道开阔临床视野、启迪血栓诊疗新思路。
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碧迪医疗外周介入业务副总裁王晓*先生首先致开场致辞：感谢各位专家莅临本次会议，目前血栓减容技术已在国内得到一定应用，我们本次会议主要围绕血栓减容技术进行讨论，旨在推动血栓减容技术在临床规范化应用，以造福更多患者。希望能够借助这个平台，汇聚国内外血管外科专家，为提高血管外科行业的整体医疗水平贡献绵薄之力。
谷涌泉教授开场致辞：感谢BD公司为我们提供的线上学术交流平台，血管外科发展至今，减容技术是其未来的发展趋势，减容不仅限于血管内斑块组织，血栓减容在临床中也较为常见，BD公司为我们提供的血栓减容装置能够很好的应用于临床实践，造福患者。希望通过本次线上学术交流，针对血栓减容技术展开深入探讨，为提高诊疗技术、解除患者病痛提供有利帮助。
第一节Session1bestindication
支架内再狭窄减容的证据与实践
SvenBr?unlich教授
支架内再狭窄（ISR）一直以来都是腔内治疗亟待解决的难题，尽管目前已有多种治疗方法应用于ISR，但其最佳治疗方法仍未达成共识。既往研究显示，对于ISR仅行PTA治疗，两年的通畅率为50%左右。切割球囊、支架植入、定向旋切、DCB等技术应用于ISR的疗效也不能令我们满意。
经皮血栓机械清除(percutaneousmechanicalthrombectomy，PMT)是常用的血栓减容技术，目前我中心主要应用的器械是Rotarex血栓清除装置,该装置可对血管内新鲜/陈旧性血栓进行旋吸，已达到扩大管腔容积效果，有6F、8F、10F三种管径可供选择，适用范围较广。
我中心治疗经验：在使用Rotarex前，对病变近端行预扩张十分重要，有利于旋吸装置头端顺利通过病变段，同时避免旋吸时支架塌陷。旋吸过程中，应先对近端病变进行充分旋吸后，再处理远端病变，以利于防止远端栓塞。操作过程中，严格控制导丝，防止导丝移位，并时刻观察血流情况，一旦血流不通畅，应立即停止抽吸，检查装置及血管内情况。由于Rotarex具有强大的抽吸功能，因此无需再远端放置保护伞，这也是Rotarex较其他减容装置的优势。
讨论
禄韶英教授：遇到旋吸时近端支架塌陷问题，是否可使用鞘内高压注射方法解决？在使用Rotarex前是否需要先进行溶栓？
SvenBr?unlich教授：我并未使用过该方法，从理论上应该有一定的作用，但最好做法仍是小球囊预扩张。只有在Rotarex无法清除血栓时，才会使用溶栓，但一般情况下，Rotarex可以很好的将血栓清除，并不建议术前进行溶栓治疗，这样会增加患者住院时间、出血风险等并发症。
梁卫教授：请教Sven教授，您一般使用Rotarex装置旋吸几次，对于TosakaⅢ型病变，常伴有新鲜血栓成份，二次旋吸时会不会有血栓脱落风险？
SvenBr?unlich教授：对于伴有新鲜血栓的ISR病变，需缓慢旋吸，并保证旋吸装置一直处在工作状态，只有这样才能使血栓成份不断被抽吸出来，避免脱落至远端。一般情况下我会旋吸2到3次，如果旋吸3次仍有狭窄，我会针对狭窄部再次旋吸。
急性下肢缺血中“介入无植入”
陈啸教授
急性下肢动脉缺血是由下肢动脉栓塞或血栓形成导致的血管病变，如不及时清除血管内血栓或栓塞物质，将会严重威胁患者生命健康。Rotarex是一种机械血栓清除装置，它可以有效清除血管内急/慢性血栓或新生内膜，暴露真实病变，从而减少支架植入，避免CDT溶栓，减少溶栓相关并发症。
一项来自莱比锡医学中心的研究结果显示，Rotarex应用于下肢动脉缺血的技术成功率为94.7%，支架植入于仅为29.2%，12个月的TLR为10.6%。对其中有例ISR患者进行亚组分型，技术成功率为96.4%，12个月的TLR为12.7%。一项来自法国的多中心回顾性研究结果显示，Rotarex应用于ISR的技术成功率为96.9%,保肢率为93.8%。
总结：Rotarex可对血管内的新鲜或陈旧性血栓有效清除，较CDT更加便捷和安全。可减少病变段支架植入长度和数量，在联合使用DCB时可提高涂层药物的吸收效率。
Rotarex在亚急性、慢性缺血中的挑战
佟铸教授
Rotarex作为一种动脉血栓清除系统在临床中得到了一定应用，我中心的治疗经验显示，Rotarex可较好地应用于动脉硬化基础上的血栓形成、ISR、原发性动脉血栓形成以及急性动脉栓塞，必要时可在术中配合使用双导丝球囊和DCB。
术中经验分享：采用8F导管进行翻山治疗时，如髂动脉夹角较小，我们可以同时推动鞘管和导管前进，以解决翻山困难问题。入路较为困难时，可将短鞘交换为长鞘操作。旋吸过程中，应时刻观察导丝与血管壁关系，一旦旋吸装置发生异响，立刻停止操作，造影查看血管壁有无破裂。为减少血管破裂等不良事件发生，尽量减少旋吸次数（最多3次），可采用缓慢、震荡旋吸方法，以保证旋吸效果。
为减少远端栓塞事件发生，尽量选择顺行穿刺，以缩短工作路径，同时也便于对脱落栓子进行导管抽吸。一般采取分段抽吸，保留远端1cm到2cm病变，可防止栓子脱落远端。处理ISR病变时，需保证导丝和支架间有足够空间，闭塞近端应用小球囊预扩张，可避免旋吸支架。如有支架断裂或移位情况，可先对断裂处进行球囊扩张。
讨论
梁卫教授：请问陈教授，您是怎么选择Rotarex尺寸的，患者是否有远端栓塞事件发生，应如何预防，对哪些患者我们需要放置保护伞？
陈啸教授：一般髂动脉、股总动脉我们选择8F,而腘动脉、胫腓干选择6F。在使用Rotarex旋吸时，缓慢前进，保留远端1到2cm的病变，可防止栓子脱落。对于急性血栓其膝下仅有一条流出道的患者，我们会考虑远端放置保护伞。
禄韶英教授：对于急性血栓或陈旧性血栓，Rotarex可以有效清除，但对于慢性闭塞病变，此类病变纤维化较为严重，Rotarex是否还适用？
梁卫教授：我中心经验是，对于半年以内的急、慢性血栓病变，Rotarex可取得不错效果，而慢性进展性狭窄或ISR病变，Rotarex旋吸效果欠佳，需辅助使用刻痕球囊或支架植入，以取得更好的管腔获得。
第二节Session2Tipsandtricksforsuccess
在急性和亚急性血管中的减容实践技巧
BrunoFreitas教授
股腘动脉CTO病变一直以来都是临床治疗的难点，严重者可导致CLI。根据CTO病变的性质我们可以将其分为完全钙化病变和钙化合并新生内膜或未机化血栓病变。对于后者可通过Rotarex将新生内膜或血栓组织打碎并移出体外。
我中心自至年，共纳入例采用Rotarex治疗的股腘动脉病变患者，亚急性和慢性患者例（80.8%），严重钙化病变例（17.2%），60.3%的患者为CLI。研究结果显示，技术成功率为95.9%，总支架植入率为25.1%，局部支架植入率为18.3%，远端保护伞植入率为6.2%，远端栓塞发生率为3.2%，12个月的TLR为9.9%，80%患者Rutherford分级得到明显改善。
总结：Rotarex应用于急、慢性下肢动脉血栓病变，有较高的技术成功率和较低的并发症发生率，可有效清除血管内的血栓成份，减少支架植入，避免因CDT溶栓导致相关并发症发生。
Rotarex实践技巧：入路的选择要点
肖航教授
股动脉穿刺入路是我们常用的入路方法，但如果遇到双侧髂动脉闭塞或髂动脉严重迂曲时，股动脉入路比较困难。借鉴冠脉介入治疗的经验，桡动脉穿刺入路也逐渐在内脏动脉、下肢动脉的介入治疗中得以应用。
我中心自开展远端桡动脉穿刺以来，将此技术先后应用于内脏动脉治疗以及外周血管疾病的治疗。在此基础之上，我们还尝试了远端桡动脉入路，置入Rotarex对肠系膜上动脉、锁骨下动脉以及髂股动脉进行吸栓，并取得了较好的临床疗效。远端桡动脉入路并不影响手部供血，并且能够最大限度保护桡动脉，以便患者后期进行血管搭桥或血透治疗。由于桡动脉容易痉挛，在穿刺前常规给患者口含硝酸甘油。桡动脉穿刺和股动脉穿刺操作习惯相同，术者无需改变操作习惯。
总结：1.远端桡动脉穿刺优势：医生无需改变操作习惯；患者舒适性较好，术后即可下床活动；降低了穿刺部位出血事件发生率；无需使用压迫器、闭合器或缝合器，降低了医疗费用；对无法进行股动脉入路的患者是一个较好的补充路径。
2.不足：有相对较长的穿刺学习曲线；并无远桡穿刺的专用导管，导管长度受限；较大鞘管无法应用。
讨论
郭连瑞教授：请问BrunoFreitas教授，贵中心使用Rotarex治疗后12个月TLR仅为9.9%,有什么经验分享给大家。
BrunoFreitas教授：我们能取得较好疗效的原因有：1.术中规范精细操作，缓慢充分抽吸血栓及新生内膜组织，减容效果较好；2.严格根据患者血管尺寸选择合适直径的导管；3.依据患者血管病变特点，筛选出适合患者；4.部分长段病变患者配合使用DCB，以取得更好的管腔通畅率。
郭连瑞教授：左侧桡动脉穿刺是否比右侧更具有优势？
肖航教授：左侧桡动脉距离降主动脉更近，更容易在穿刺后通过锁骨下动脉进入降主动脉，有利我们术中操作，保证导丝导管支撑力。
SvenBr?unlich教授：由于远端桡动脉穿刺较为困难，是否借助超声引导穿刺？
肖航教授:远段桡动脉穿刺方法有两种，一种是盲穿，一种是超声引导下穿刺，我中心43例桡动脉穿刺患者均采用盲穿，并未使用超声引导。
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