本期讲者介绍
一、病情介绍基本信息：患者钟XX，女，45岁，广东人现病史：无明显诱因便血4月余，加重1月，既往史、家族史无特殊体格检查：直肠指检：入肛约1cm可扪及肿物，肿物约环3/4到1周肛管直肠，质硬，固定，上界距肛缘约7cm，退指指套有血染影像学检查：治疗前MRIT2WI，肛-直交界管壁不规则增厚，肿瘤距肛缘约8mm，纵径约7cm，下段直肠及肛管肿瘤向下浸润至左侧括约肌间隙及外括约肌。直肠系膜筋膜内及左侧髂内外血管旁可见多发肿大淋巴结，短径大于5mm约4枚。
PET/CT：下段直肠肛管肿物代谢活跃，符合恶性肿瘤。直肠系膜区、左髂内外动脉旁多个肿大淋巴结，考虑转移。肝S3/4结节，考虑转移。
病理学及其他检查：
病理诊断：（肛管-直肠）低分化鳞状细胞。
免疫组化：CK5/6(+)，P63(+)，CK20(-)，CDX2(-)。针对肝脏的病变，行超声造影检查，示肝S3/4实性占位性病变，大小约10mm×10mm，行超声引导下肝结节穿刺活检术。肝脏穿刺病理：（肝S3/4）肝组织内见异型细胞团巢状浸润，结合HE形态及免疫组化结果，病变符合肝转移性鳞状细胞癌。免疫组化：异型细胞P63（+），P40（+），CEA个别细胞（+），CDX2（-），CK20（-），CK7（-）。随后行彩超引导下左肝转移灶微波消融术。二、疾病诊断结合病理，盆腔MRI，PET/CT，临床诊断为肛管直肠低分化鳞癌，T3N1M1，IV期（AJCC）三、治疗策略诱导化疗+靶向治疗；根治性放疗+同期化疗+靶向治疗四、治疗方案
行4程TP方案化疗：白蛋白紫杉醇mg/m2d1（共mg），顺铂70mg/m2d2-4(共mg，40mgd2，30mgd3-4)
同时行4次泰欣生靶向治疗，mg/次
4程TP+泰欣生治疗后：肿瘤及直肠系膜筋膜内、左侧髂内外血管旁转移淋巴结较前明显退缩，现肿瘤侵及左侧括约肌间隙及外括约肌（T2可能）
针对直肠肛管局部病灶，行局部根治剂量的放疗，PTV-GTV56Gy/25F，PTV-GTVnd56Gy/25F，PTV-CTV45Gy/25F，联合顺铂25mg/m2qw+每周泰欣生靶向治疗，mg/次疗效评价：局部病变：肿瘤及直肠系膜筋膜内、左侧髂内外血管旁转移淋巴结较前明显退缩，现肿瘤侵及左侧括约肌间隙及外括约肌（T1可能）肝脏病变：肝S3/4消融灶，未见血供五、思考与总结研究背景：西妥昔单抗在同样为HPV感染相关的口咽癌中取得较好的疗效，本研究猜测西妥昔单抗可增加肛管癌放化疗患者的局控率。EGFR在肛管鳞癌中的表达率约84%本研究为单臂，非随机临床研究；3-y局部复发率为20%，较之前文献报道35%有所下降，但临床中观察到的副反应较重。研究背景：局部晚期肛管癌中探讨西妥昔单抗联合PF化疗同步放疗的可行性本研究结论：1、因西妥昔单抗联合顺铂为基础的化疗在肛管癌根治性放疗中副反应较重，不建议联合应用2、西妥昔单抗联合顺铂为基础的化疗在肛管癌根治性放疗中疗效较好，是否可选择其他EGFR靶向药物与放化疗联合？小结：西妥昔单抗联合顺铂为基础的化疗在肛管癌根治性放疗中疗效较好，但副反应较重，不建议联合应用。尼妥珠单抗为人源化EGFR单抗，与西妥昔单抗作用机制相同，由于人源化程度高（95%），其不良反应如过敏、皮疹及粘膜炎的发生率明显低于人鼠嵌合EGFR单抗西妥昔单抗，因此本汇报病例采用尼妥珠单抗联合放化疗治疗。此汇报病例患者在治疗过程中未出现严重的腹泻等消化道反应，肛周皮肤发生I度放射性皮肤损伤，与治疗相关的血液学*性为I度的白细胞下降及II度的中性粒细胞下降。临床中可否将尼妥珠单抗联合放化疗应用于肛管癌的根治性放疗中，值得期待。六、点评
1、肛管癌如果没有特别说明，都是特指肛管鳞癌。
2、年12月美国肛管癌资料更新预测年新诊断的例数约例。自年开始肛管癌的发病率增加速度放慢，这是由肿瘤预防和治疗的进步、艾滋病防治的改善、性行为方式的改变等多方面努力得到的。
3、NCCN和ESMO的指引根据多项Ⅲ期临床研究，目前肛管癌的标准治疗方案仍然是MMC/5-Fu同步放化疗，手术治疗只是在特定的情况下才作为首选。DDP/5-Fu同步放化疗方案可作为MMC/5-Fu同步放化疗标准方案的替补。
4、医院医院，放疗科每年收治肛管癌病例15-20例。我们在前期的治疗中发现，对于T3以上的肛管癌，同步放化疗在部分病例无法达到根治。因此，结合头颈部鳞癌的治疗经验，我们尝试在部分T3以上的病人治疗方案中加入靶向药物，正如分享的这例病人，取得良好的疗效。
5、由于MMC的供应问题，目前在国内只能采用不同的替代方案进行临床治疗和研究。
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