医院翁延宏教授消化肿瘤MDT团队第10期病例讨论于-3-17如期举行。
会议主持人：翁延宏（副院长，普外科主任）
参加人员如下
普外科：翁延宏、张华、朱永龙、叶小利、韩聪、程飞、刘爱彬
医学影像科、MR室程世德
多功能检查科：姚民烨
肿瘤化疗科刘劲
放疗科：项海均
病理科吴慰霖
本次会议分两部分进行
第一部分：由肿瘤中心秘书母在虎汇报近期在院的3例消化道肿瘤手术患者
第二部分：针对3例疑难病例，专家进行了认真的讨论
病例1：
患者男，66岁，因“上腹部不适2月余。”入科。
现病史:患者近2月前无明显诱因下出现上腹部不适，位于剑突下，偶有恶心，无呕吐，食欲下降，自诉无黑便，无血便，今日来我院门诊行胃镜检查提示胃窦巨大溃疡，门诊拟“胃溃疡性质待病理”收入院，病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷心悸目前睡眠正常，大小便正常，近2月体重无明显减轻。既往病史无殊。
体格检查（主要阳性体征）：
生命体征平稳，KPS：90分。颈、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，未见肠形及蠕动波，腹壁浅静脉无扩张，腹软，上腹部压之不适，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（-），墨菲氏征（-），肝颈回流征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及气过水声。双肾区叩击痛（-）。
检验（主要检验单）：
血常规：白细胞5.94*10^9/L；中性粒细胞%67.6%；红细胞3.03*10^12/L；血红蛋白94g/L；血小板*10^9/L；全血CRP16.46mg/L。
生化：总胆红素14.1μmol/L；直接胆红素3.70μmol/L；总蛋白58.0g/L；白蛋白33.5g/L；前白蛋白mg/L；尿酸μmol/L；葡萄糖3.42mmol/L；钠.20mmol/L；氯.10mmol/L；钙2.08mmol/L；磷0.73mmol/L。
胃癌肿瘤标志癌胚抗原(CEA)1.21ng/ml；糖链抗原19-9(CA19-9)7.66u/ml；糖类抗原(CA)4.36u/ml；糖类抗原72-4(CA72-4)1.71u/ml。
凝血功能、传染病四项正常。
辅助检查结果：
-03-13胸部CT平扫示1.两肺散在索条灶。2.心脏稍大。3.双侧胸膜增厚，胸腔少量积液。
-03-13全腹部CT增强示：1.考虑胃窦部恶性肿瘤伴肝胃间隙多发增大淋巴结、肝左叶受侵可能；请结合临床及相关检查。2.肝脏多发囊性灶；肝左叶异常灌注可能。3.胆囊稍大。4.左肾小囊肿。5.前列腺增大伴钙化。6.盆腔少量积液。7.腰3椎体成骨灶。
-03-13胃镜示：胃巨大溃疡性质待病理（胃小弯累及胃角见一6.0*5.0*0.5cm溃疡）。病理示胃窦低分化腺癌。
诊断：1、胃窦低分化腺癌（cT4bN2+Mx）2、轻度贫血。
医学影像科、MR室主任程世德：本次腹部增强CT可见胃窦部胃壁不规则增厚，最厚处约1.87cm，增强后病灶呈轻中度不均匀强化，肝胃间隙内见多发增大淋巴结影，增强后呈不均匀环形强化，大者大小约4.8cmX4.3cm，与左外叶分界不清，局部肝左缘不光整。结合患者本次病史，考虑胃窦部恶性肿瘤伴肝胃间隙多发增大淋巴结、肝左叶受侵可能。
病理科主任吴慰霖：胃镜活检病理提示胃窦低分化腺癌。待术后病理进一步明确瘤体分化程度。
肿瘤化疗科主任刘劲：患者系1、胃窦低分化腺癌（cT4bN2+Mx）2、轻度贫血。结合目前相关检查情况，诊断明确。该患者为潜在可切除患者，首选全身化疗，建议完善PET-CT、基因检测等检查。
放疗科主任项海均：建议先行新辅助化疗，3周期后续评估能否手术切除。
普外科主任翁延宏：结合患者目前相关情况，诊断明确，患者小弯侧多发融合淋巴结，左肝受侵，患者现无穿孔、急性出血、幽门梗阻等急症情况，手术难以达到RO切除，建议行DOS（奥沙利铂+替吉奥+多西他赛）方案化疗，3周期后评估治疗效果。
MDT讨论意见：结合MDT讨论结果，完善化疗前准备，行DOS方案化疗，3周期后评估治疗效果。再决定下一步治疗方案。
病例2：
患者男，67岁，因“便血1月余”入科。
现病史:患者1月前出现便血，解鲜红色血便，伴里急后重感，无黑便及粘液便，无腹痛腹胀，无腰背部疼痛，未予重视，症状反复，症状未见好转，为求诊治，今来我院门诊就诊，行肠镜检查提示：直肠新生物性质待病理。门诊拟“直肠占位性病变”收入院。患者病程中无心慌胸闷，无咳嗽咳痰，无畏寒发热。目前饮食睡眠正常，小便正常，体重无明显变化。
既往史、个人史无殊。
体格检查（主要阳性体征）：
生命体征平稳，KPS：90分。腹部平坦，未见肠形及蠕动波，腹壁浅静脉无扩张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（-），墨菲氏征（-），肝颈回流征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及气过水声。双肾区叩击痛（-）。肛检：肛周无破溃及红肿，指检直肠下段距肛缘约6cm可触及一质硬肿物，环圈生长，上缘不能触及，指套粪染。
检验（主要检验单）：
血常规：白细胞5.80*10^9/L；中性粒细胞%78.0%；红细胞4.49*10^12/L；血红蛋白g/L；血小板*10^9/L。
生化：总胆红素14.2μmol/L；直接胆红素3.50μmol/L；总蛋白67.3g/L；白蛋白43.1g/L；肌酐56μmol/L；C反应蛋白0.70mg/L。
结肠、直肠癌癌胚抗原(CEA)7.30ng/ml；糖链抗原19-9(CA19-9)9.41u/ml；糖类抗原50(CA50)4.16u/ml。
辅助检查结果：
-03-15我院门诊肠镜检查提示：直肠新生物性质待病理（距肛缘8CM见一巨大新生物，管腔狭窄，肠镜不能通过）。病理：（直肠）中分化腺癌。
-03-16胸部CT平扫示1.支气管炎、肺气肿改变。2.左肺上叶微小结节灶。3.心包腔少量积液。4.右侧第五、六肋骨成骨灶，建议随诊。
-03-16腹部增强CT：1.直肠上段管壁环形增厚伴腔外肿块，考虑直肠Ca伴腔外转移，请结合临床及病理检查结果。2.双肾多发囊肿。
盆腔MR增强示：1.直肠上段管壁环形增厚伴腔外肿块，考虑直肠Ca伴腔外转移，请结合临床。2.骶管囊肿。3.盆腔少量积液。
目前诊断：1、直肠中分化腺癌（T4aNxMx）；2、左肺结节
医学影像科、MR室主任程世德：本次腹部增强CT可见直肠上段管壁不均匀增厚，管腔变窄，增强见中度强化，局部管腔外见一直径约34mm类圆形肿块，与直肠壁分界不清，增强见环形强化，肿块内见斑片状低密度无强化坏死区；盆腔内及双侧腹股沟区未见明显增大淋巴结。盆腔MR增强提示距肛缘约6.8cm直肠上段肠壁不规则增厚，病灶长度约3.5cm，占据整个肠周径，管腔变窄，突破浆膜层，向左侧突出生长，T1低信号，T2呈混杂稍高信号，DWI信号增高，增强见明显不均匀强化，壁外肿块呈壁强化，所示双侧直肠系膜内未见明显肿大淋巴结显示。
病理科主任吴慰霖：肠镜活检病理提示直肠中分化腺癌。可行免疫组化检测，待术后病理进一步明确瘤体分化程度。
肿瘤化疗科主任刘劲：结合患者病史，目前患者诊断明确，可行基因（RAS、BRAF、MSI）检测，行新辅助放化疗，化疗方案：Capeox。
放疗科主任项海均：患者系中低位直肠癌，局部突破浆膜层，可行新辅助化疗联合放疗。
普外科主任翁延宏：结合患者目前相关情况，诊断明确，患者无梗阻、大量出血、穿孔等急症情况，首选新辅助放化疗，3周期后复查评估治疗效果，完善基因检测。
MDT讨论意见：结合MDT讨论结果，先行新辅助放化疗，化疗方案Capeox，3周期后复查评估治疗效果，决定下一步治疗方案。
病例3：
患者男，57岁，因“大便习惯改变伴便血1年余”入科。
现病史:患者自诉1年前无明显诱因下发现大便次数增多，量少，呈糊状，约5次/日，偶有大便出血，鲜红色，量多；自以为痔疮出血，无恶心、呕吐，无畏寒、发热；无呕血，黑朦等不适症状，自行服用“痔疮宁”，出血停止，未予以重视。近半月上述症状较前加剧，于-03-12来我院行肠镜检查提示1.乙状结肠新生物性质待病理；2.结直肠多发息肉。门诊拟“结肠占位性病变”收住我科。病程中无腹痛、腹胀等不适，饮食睡眠正常，小便正常，体重无明显变化。有高血压病史20余年，平素规律服用“倍他乐克、尼群地平”治疗，血压控制可。余病史无殊。
体格检查（主要阳性体征）：
生命体征平稳，KPS：90分。全身浅表淋巴结未及明显肿大。腹部平坦，未见肠形及蠕动波，腹壁浅静脉无扩张，腹软，全腹无压痛、反跳痛，腹部未及明显包块，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（-），肝颈回流征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常。双肾区叩击痛（-）。肛检：胸膝位，直肠下段空虚，约距肛缘3cm处触及一肿物，大小约0.2cm，指套无血染。
检验（主要检验单）：
血常规(五分类)：白细胞6.77*10^9/L；中性粒细胞%77.9%；红细胞4.17*10^12/L；血红蛋白g/L；血小板*10^9/L。生化：总胆红素15.1μmol/L；直接胆红素3.70μmol/L；甘油三酯2.30mmol/L；钾3.29mmol/L；钙2.05mmol/L；磷1.68mmol/L。结肠、直肠癌癌胚抗原(CEA)6.57ng/ml；糖链抗原19-9(CA19-9)30.47u/ml；糖类抗原50(CA50)17.90u/ml。凝血功能正常。传染病四项正常。
辅助检查结果：
-03-13腹部增强CT示1.乙状结肠占位性病变伴管腔狭窄，周围系膜多发淋巴结，拟诊结肠Ca；请结合肠镜检查及病理结果。2.腹膜后间隙多发增大淋巴结，转移性病变可疑。3.肝左叶多发囊肿。4.左侧肾上腺增粗。
胸部CT平扫未及明显异常。
-03-12肠镜示：乙状结肠新生物（距肛缘30cm处环圈生堵塞肠腔，肠镜未进至回盲部）；结直肠多发息肉。
肠镜病理提示乙状结肠中分化腺癌。
PET-CT结果提示乙状结肠癌伴管腔狭窄，周围系膜多发淋巴结。腹膜后多发转移淋巴结。
目前诊断：1、乙状结肠中分化腺癌；2、腹膜后淋巴结转移；3、结直肠息肉；4、高血压病。
医学影像科、MR室主任程世德：本次腹部增强CT可见乙状结肠壁不规则增厚，可见环形生长软组织密度块影，管腔向心性狭窄，上下范围约10cm左右；增强扫描病变呈轻度强化，肠壁边缘毛糙，周围系膜可见数枚淋巴结，大者直径约1.0cm。腹膜后肾门水平、主动脉旁间隙，左侧髂总动脉分叉处旁见数枚软组织密度结节影，大者直径约1.7cm，增强扫描中等程度强化。
病理科主任吴慰霖：肠镜活检病理提示乙状结肠中分化腺癌。可行免疫组化检测，待术后病理进一步明确瘤体分化程度。
肿瘤化疗科主任刘劲：结合患者病史，目前患者诊断明确，可行基因（RAS、BRAF、MSI）检测，行转化治疗，根据基因检测结果联合靶向治疗。
普外科主任翁延宏：结合患者目前相关情况，诊断明确，患者无梗阻、出血、穿孔等急症情况，首选转化治疗，因患者治疗意愿强烈，全身状况良好，建议化疗方案为奥沙利铂+卡培他滨+伊立替康三药联合化疗，根据基因检测结果联合靶向治疗，3周期后复查评估治疗效果。
MDT讨论意见：结合MDT讨论结果，先行转化治疗，化疗方案奥沙利铂+卡培他滨+伊立替康，根据基因结果联合靶向治疗，3周期后复查评估治疗效果，决定下一步治疗方案。
医院消化肿瘤MDT团队
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