导语
汇精英临床实证，鉴瘤颈诊疗指南。《精e求精·术造巅峰——挑战性瘤颈病例中青年医师演讲比赛》病例档案分享季正式开启，于年4月--6月期间在医学网平台进行系列展示。
希望通过展现此次晋级选手的参赛临床病例，与广大血管外科同仁进行经验分享，互相借鉴成长，共同“术造巅峰”！
本次分享为医院高喜翔教授带来的《挑战性瘤颈的腹主动脉瘤腔内治疗一例》，欢迎大家在线阅读。
病情介绍：
√年龄64岁
√性别男性
√主诉腹部搏动性包块1年
√查体腹软，中下腹触及一搏动性包块，直径约8cm，无压痛，双侧股动脉、足背动脉搏动可触及。
√既往史高血压、冠心病、心功能不全、COPD，吸烟50年
√诊断腹主动脉瘤、高血压、冠心病、心功能不全，COPD
术前评估
CTA瘤颈短且严重扭曲，α角50°，β角90°，瘤颈直径21mm，瘤颈长度17mm，肾下腹主mm，腹主最大直径7.2cm（图1）
图1CTA提示腹主动脉瘤瘤颈短且扭曲严重，动脉瘤最大直径72mm
病例特点
该患者为短瘤颈腹主动脉瘤，且瘤颈扭曲，动脉瘤最大直径72mm，手术指正明确，手术方案优选开放手术，但患者既往高血压、冠心病、心功能不全、COPD，长期大量吸烟。入院检查，心脏彩超左室射血分数45%，血气SpOmmHg，心功能分级II级，ASA分级III级，麻醉科评估全麻风险较大，遂决定行腔内修复术。
治疗策略
根据该患者腹主动脉瘤解剖特点，我们决定选用肾上锚定的支架系统，主体直径放大率30%，选用28mm直径主体，以获得更好的瘤颈贴附，降低I型内漏发生率。根据术前CT选择投照角度，以充分显露并利用瘤颈。从左股动脉上主体，使主体程C型，具有更好的稳定性。部分覆盖左肾动脉，延长锚定区，使得覆膜段前两节位于瘤颈转交处上方，防止支架向远端移位，左肾动脉烟囱技术重建。瘤腔内预留导管，以备栓塞。
手术过程
造影术中造影可见瘤颈严重迂曲，瘤颈长度约15mm，瘤体直径约7cm，肠系膜下动脉闭塞(图2)。
图2术中造影
随后，左肱动脉入路选择进入左肾动脉进行保护(图3)。
图3左肾动脉保护
经左股动脉进入支架主体，部分覆盖左肾动脉，左肾动脉覆膜支架重建，主体支架释放过程中应用Push-up技术，使覆膜形成环形皱褶，进一步降低I型内漏。（图4）
图4主体支架释放过程，左肾动脉烟囱技术重建
由于瘤颈扭曲，主体输送系统撤出困难，在对侧髂支输送系统配合下顺利撤出。（图5）
图5主体输送系统在对侧髂支输送系统协助下撤出
最终造影可见修复效果良好，双肾动脉血运良好，无I型内漏，主体支架及双侧髂支通畅(图6)。
图6最终造影见修复效果良好
术后用药方案
术后给予拜阿司匹林mgqd，阿托伐他汀20mgqd，术后第1、3、6及12个月门诊随访。
随访结果
术后三个月复查CTA可见修复效果良好，主体支架、双髂动脉、左肾动脉烟囱支架通畅，无内漏(图7)。
图7术后3个月CTA复查
术后小结
这是一例难度较高的挑战性瘤颈的腹主动脉瘤，该患者合并症较多，开放手术风险大，所以选择了腔内治疗。根据解剖特点，我们制定了详尽的手术预案，选择了合适的覆膜支架系统和型号，术中采用了一些特殊技术，比如Push-up技术、烟囱技术等，这是手术成功，获得良好的即刻和长期效果的关键因素。
延展讨论
首先，对于短瘤颈、严重扭曲瘤颈病例，如一般状况良好，优选开放手术，其远期效果较好；对于开放手术高危患者，在经验丰富的中心可以选择应用腔内修复，但需要术前精确测量，制定详尽手术预案。
其次，对于这种短瘤颈、严重迂曲瘤颈，在选择主体直径是需有一定发大率，在术中放置时配合Push-up技术，可以降低I型内漏的发生。
此外，对于瘤腔直径较大的病例，选择交叉腿还是标准腿的放置方式，文献报道其I、II型内漏发生率、再干预率、生存率无差别，但是在瘤颈扭曲亚组，交叉腿放置IIA内漏发生率无差别，但再干预率增多，髂支不良事件增多。所以，本例患者我们采用了标准腿的放置方式。
总的来说，严重瘤颈扭曲仍是EVAR一个巨大挑战。在临床实践中，我们应该选择合适的患者，术前充分的评估、精准的测量、周密的计划，术中应用合适的器材，采用合理的技术、术后进行密切的随访。尽管如此，较高的IA内漏发生率及再干预率是无法回避的问题，中长期疗效仍需更高级别的证据支持。
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