梅伟教授
华中科技大学同医院
讨论目标
1.掌握老年髋关节骨折的流行病学特点。
2.熟悉老年患者术前评估。
3.掌握老年髋部手术麻醉方式的优缺点及选择。
病例介绍
患者，女，76岁，因“跌倒后髋部畸形”入院，诊断为左侧股骨转子间骨折。入院后，完善相关检查后，拟于第2日进行髓内钉固定术（PFNA）。
既往病史
慢性支气管炎：反复发作咳嗽、咳痰、气促。
脑梗死：三年前脑梗死病史，当时左侧肢体活动不利、麻木，无法站立，语言不利，口角歪斜。在外院住院治疗后有所好转，但仍遗留左侧肢体肌力减退和感觉障碍。
高血压：二十余年，服用硝苯地平控释片治疗，入院血压（BP）/98mmHg。
否认冠心病、糖尿病。
体格检查
体温（T）37.1℃，脉搏（P）92次/分，呼吸（R）18次/分，BP/86mmHg，血氧饱和度（SpO2）91%。
患者神志清，皮肤巩膜无*染，四肢及躯干轻度浮肿，口唇无发绀，颈静脉轻度怒张。
双瞳孔等大等圆，对光反射可，左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，左上肢肌力1级，左下肢肌力1~2级，肌张力减弱，右侧肢体正常，病理征未引出。
胸廓正常，肋间隙无增宽，双侧触觉语颤对称，双下肺叩诊呈浊音，两肺呼吸音低，双下肺可闻及少许湿啰音及干啰音，无胸膜摩擦音。
心律齐，未闻及病理性杂音。
一般检查
特殊检查
病史小结
1.高龄患者，诊断为左侧股骨转子间骨折，需要手术治疗。
2.病情复杂：合并高血压、缺血性脑卒中、肾功能异常、慢性阻塞性肺疾病并肺部感染等全身性疾病，还存在轻度呼吸衰竭、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等异常。根据Nottingham评分预测30d病死率23%。
3.左侧肢体肌力及感觉减退，长期卧床，入院后使用低分子肝素预防DVT。
结合上述病例请思考
1.老年髋关节骨折的流行病学及手术时机选择。
2.针对该患者，具体麻醉方式如何选择？
3.术中维持及术后镇痛有哪些注意事项？
老年髋关节骨折
流行病学资料
髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病，其中年龄70岁的老年患者占75%。该疾病常见于老年女性患者，65岁及以上老年人的髋部骨折发生率在女性和男性分别为.3/10万和.4/10万。另外，老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病，由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示，该类患者住院期间病死率为2.3%～13.9%，术后6个月病死率增至12%～23%。
手术时机
选择
98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30d住院病死率是采用手术治疗者的2倍。研究显示，早期（如入院48h内）手术治疗可减轻患者疼痛、降低术后并发症发生率和病死率、改善术后自理能力；超早期（如入院6h内）手术治疗不能降低30d严重并发症发生率。入院48h内手术相比，48h后手术患者术后30d全因病死率增加41%，1年全因病死率增加32%，患者手术拖延时间越长，住院病死率越高。此外，错过最佳手术时机也会导致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加。
麻醉前
评估
1.心血管评估：高血压、低心排，无明显活动性心脏病（冠脉病变、心律失常、瓣膜疾病），术中如何维持患者血流动力学稳定？
2.神经系统评估：脑梗死病史，左侧肢体肌力及感觉障碍，麻醉方式如何选择？围术期管理如何改善患者术后早期认知功能？
3.呼吸系统评估：慢性支气管、慢性阻塞性肺疾病、坠积性肺炎等肺部并发症对麻醉方式选择有哪些影响？
4.其他：贫血及抗凝治疗对凝血功能及椎管内麻醉有哪些影响？肾功能障碍对全身麻醉药物选择有哪些影响？
麻醉方式
选择
综合考虑术后并发症、机体功能、术后恢复等情况，可选择的麻醉方式包括全身麻醉、神经阻滞、椎管内麻醉三种，建议在麻醉方式的选择上应根据患者情况及麻醉医生经验进行选择，避免因追求某种类型麻醉延迟手术。
全身麻醉
vs区域麻醉
临床资料显示，老年髋部骨折患者选择全身麻醉的比例呈下降趋势。部分研究表明，髋部骨折手术区域麻醉优于全身麻醉，住院病死率更低，术后30d并发症发生率更低，但也有大样本观察性研究显示，髋部骨折手术区域麻醉和全身麻醉术后30d和90d的病死率并没有明显差异。目前认为与全身麻醉比较，区域阻滞麻醉后心肺并发症、深静脉血栓、肺栓塞、谵妄和认知功能障碍发生率减少。
对于存在区域阻滞禁忌/困难的患者，优先选择喉罩全身麻醉，建议实施保护性肺通气策略，肌松剂应选择非肝肾代谢的肌松药，在条件允许的情况下可考虑肌松监测。对于无禁忌的患者优先考虑椎管内麻醉，并在患者摆位前，实施患侧局麻药髂筋膜阻滞。推荐首选轻比重单侧腰麻（患侧向上），建议使用0.2%小剂量轻比重布比卡因液，推注30～40s，患侧向上体位保持10～15min，然后启动其他操作。其次可选择连续硬膜外麻醉和镇痛，硬膜外麻醉局麻药液试验剂量应不超过3ml，并在测定麻醉平面后决定追加剂量，以避免麻醉平面过广，为防止硬膜外麻醉相关低血压发生，可在局麻药液中加入麻*素（1mg/ml），并准备相应α1肾上腺素能受体激动剂。
存在椎管内麻醉禁忌或椎管内麻醉困难时，可选择外周神经阻滞技术，常用腰丛阻滞、骶丛阻滞和髂筋膜阻滞技术等。外周神经阻滞操作难度大，要注意控制局麻药总量，避免中*反应。实施椎管内麻醉或者外周神经阻滞时，如果需要辅助镇静时可持续输注低剂量右美托咪啶（0.1～0.3μg·kg－1·h－1）。
麻醉及手术过程
08:30患者入室，常规生命体征监测，局部麻醉下建立静脉通道及左侧桡动脉穿刺置管，行血气分析。
08:44给予患者面罩吸氧，静脉持续泵入低剂量右美托咪定，并在手术室护士及外科医生的帮助下改变患者体位为右侧卧位。
08:58采用超声引导单次腰麻，穿刺点选择L3~4，药物为0.25%轻比重布比卡因10mg，术中维持静脉持续泵入右美托咪定镇静，持续泵入去甲肾上腺素维持血压，结合血气分析及手术情况输注浓缩红细胞4U。
11:12手术结束，入PACU观察30分钟后，于11:50左右返回病房。
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