临床上会碰到二尖瓣生物瓣置换术后生物瓣衰败的患者，这类患者再次手术风险极高，这次的这位患者，体重只有37公斤，反复发作心衰住院，短短两个月就因心衰两次住院治疗。
对于这种外科手术风险高危的患者，介入瓣中瓣治疗是唯一的选择。目前可选择的瓣中瓣方案主要有两种，一种是经心尖，使用国产的杰诚主动脉瓣膜进行置换，另外一种就是经股静脉，穿房间隔后，使用爱德华的球扩瓣进行置换。
本例患者因为高龄，低体重，搭桥术后，房颤，心功能不全，肾功能不全等多种合并症，经心脏团队讨论后建议行经股静脉置换。
术前评估方面，冠脉CTA仍然非常重要。通过CTA测量主动脉瓣和二尖瓣夹角，测量二尖瓣生物瓣大小，测量房间隔厚度，左房大小，确定房间隔穿刺口高度，neo-LVOT大小，制定详细的手术方案。
这个患者neo-LVOT偏小，但结合患者体重，考虑可以接受，这是很重要的手术适应症评估。术中房间隔穿刺位置和TEER有所不同，需要穿刺在靠后靠下的位置，距离二尖瓣长度大概在25-30mm左右。这个穿刺需要靠食道彩超术中引导，手法与TEER相类似。
穿刺后使用电生理的可调弯鞘带猪尾导管，J头导丝进行跨瓣。
工作导丝必须使用波科的safari导丝，这里遇到一个挑战点，就是如何把safari导丝顺利沿着猪尾导管放到左室。
这个过程中因为导丝头端的大弯很容易把猪尾带回到左房，术中多次跨瓣，反复尝试后缓慢进导丝，一号位固定好可调弯鞘的方向（食道彩超此时可以辅助观察鞘的方向是否朝向二尖瓣），二号位猪尾张力和导丝互相配合，最后顺利把safari导丝放到左室。
然后使用外周球囊扩张房间隔，反复三次，注意观察第一次外周球囊的腰部在什么位置，AP位下面和二尖瓣的水平高度如何。
如果腰部位置比二尖瓣略低，则说明房间隔穿刺位置足够低。然后沿着safari导丝置入大鞘，鞘心可以夸房间隔。大鞘不必全部进去，因为还需要留有距离组装瓣膜。右心室起搏导线到位备用。输送系统进入的时候，logo朝下，下腔静脉组装，边调完边跨过房间隔，跨瓣。然后后撤Flex鞘管，注意爱德华瓣膜较短，不要整个瓣膜去到左室，会卡住原生瓣膜，有可能退回来有困难。这时候需要把Flex鞘管放回去，再一起退。
位置定好后开始快速起搏降压，稳定系统。打球囊的手法和TAVR类似，先慢后快，然后顶住5秒。以上是这个手术的一些操作细节，我也是当回忆手术过程来写，做的不多，如果有纰漏欢迎批评指正。
患者基本情况
患者：
84岁，女性，身高cm，体重30kg
主诉：
反复胸闷气促20余年，再发伴加重1月余。
现病史：
患者于年开始出现胸闷、气促，伴有夜间阵发性呼吸困难，无胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛，无低热盗汗，无晕厥，医院后考虑二尖瓣狭窄、主动脉狭窄，予行二尖瓣生物瓣膜置换术，术后胸闷、气促明显改善。
2年前患者无明显诱因胸闷再发，为心前区憋闷感，伴有活动后气促，夜间阵发性呼吸困难，伴端坐呼吸，医院就诊，考虑“二尖瓣生物瓣膜衰败、心房颤动、慢性心力衰竭急性加重”，予美托洛尔控制心室率、利伐沙班抗凝、抗抗衰等治疗后症状可缓解出院。
近两年反复因胸闷、医院，予抗心衰等治疗后可好转出院。
1月前患者再发胸闷、活动后气促，程度较前加重，夜间难以平卧，有呼吸困难，无装心、呕吐，无晕厥，就医院CCU，考虑“慢性心力衰竭急性加重、心房颤动、二尖瓣膜置换术后并二尖瓣关闭不全、细菌性肺炎”，予利尿、抗感染、抗凝等治疗后患者胸闷、气促症状稍有缓解，现患者为求进一步治疗就诊我院。
近1月患者精神、睡眠较差，胃纳一般，大便正常，无黑便，小便尿量有所减少，-11-14留置导尿管。近期体重无明显变化。
既往史：
否认肝炎、结核等传染病史，既往有"消化性溃*（恢复期）、中度贫血（-11-22Hb86g/L外院查大便0B阳性）、高尿酸血症”病史，现于"非布司他”降尿酸治疗。
平素肌酥波动89-umol/l，1月前于外院就诊，查肌酥为umol/l，经利尿等治疗后复查为87.9umol/l。7天前外院完善下肢静脉彩超提示左侧股总静脉导管内血拴形成。
否认高血压史、冠心病史、糖尿病等情病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。
术前检查
超声提示
1、双房内径增大，双室腔内径在正常范围，左室壁不增厚，静息状态下室壁各节段收缩活动未见异常．
2、二尖瓣位人工生物瓣，支架未见过度摆动，人工瓣开放幅度受限、关闭时脱入左房，连续多普勒示舒张期跨瓣血流速度cm/s，平均压约10mmHg。彩色多普勒示重度人工二尖瓣反流。
3、升主动脉及主动脉根部不增宽，主动脉瓣环未见钙化，主动脉瓣增厚钙化，开放不受限，彩色多普勒示轻度主动脉瓣反流。
4、三尖瓣不增厚，彩色多普勒示中重度三尖瓣反流，跨瓣压差57mmHg。肺动脉不增宽，肺动脉瓣不增厚，彩色多普勒示轻微肺动脉瓣反流。下腔静脉内径约26mm，连续多普勒根据三尖瓣反流估测肺动脉收缩压为72mmHg。
5、左室舒张功能测定：二尖瓣血流频谱示EA呈单峰。
6、组织多普勒测定：DTI示S波峰值：9cm/s．二尖瓣环室间隔一侧E/e=42.0。
7、冠状静脉窦内径约9mm。
超声诊断：
二尖瓣位人工生物置换术后：
1、考虑人工瓣功能障碍，跨瓣平均压差10mmHg，伴重度人工瓣反流。2、双房内径增大。
3、肺动脉高压，伴中重度三尖瓣反流。
4、轻度主动脉瓣反流
CT报告提示
美敦力HancockII#25mm流入端及流出端
美敦力HancockII#25mm，内径20.5mm，生物瓣高18mm。植入瓣中瓣需考虑适当oversize，计划植入23mmSAPIEN3，Nominal，计划植入高度90/10（心室端/心房端）
二尖瓣瓣中瓣植入，由于外科生物瓣瓣叶会被二次植入的瓣膜完全撑起，造成左室流出道面积减少，因此需谨慎评估左室流出道梗阻风险、瓣膜距离室间隔距离等，主动脉瓣与二尖瓣的角度也会影响手术难度。
此外，由于手术是采取经房间隔的方式，术前也需要评估二尖瓣外科生物瓣当时植入的手术方式，是否有缝线，采取何种缝合方式，是否有补片、钙化，房间隔厚度是多少等。
房间隔穿刺位置对于此手术至关重要！必须在熟练的TEE引导下，在合适的穿刺高度进行穿刺，偏下偏后的穿刺位置，既保证了系统足够的操作空间，亦提供了足够的距离来保证系统支撑力。
手术策略
经罗建方教授、李捷教授团队分析严判，拟以右股静脉、经房间隔作为主入路，选用12mm*40mm外周球囊对房间隔进行预扩张，选用23mmSAPIEN3瓣膜，nominal，90/10的位置缓慢释放。虽然CT所预测NeoLVOT面积较小，仅mm2，但患者体型较小，BSA较低，因此，考虑mm2依然可接受。
术中影像
术前检查C臂是否可以打到正确的合适投照角度：瓣环成一直线，瓣架上缘平均分开。
在TEE引导下，穿刺房间隔，造影中显示穿刺点至少应低于外科瓣瓣架中央，处于卵圆窝偏下偏后的位置。
房间隔穿刺后，沿穿刺鞘送入J-tip导丝
沿J-tip导丝送入可调弯鞘，在可调弯鞘的帮助下，使用导丝跨过衰败的二尖瓣外科生物瓣。然后沿导丝送入猪尾导管跨瓣。
后沿猪尾送入SAFARI导丝。在SAFARI支撑下置入eSheath，置入eSheath前检测ACT，并补全肝素。
以12*40mm外周球囊扩张房间隔2-3次，观察穿刺点位置。
充盈外周球囊，往前推送至二尖瓣外科生物瓣内，以此预测SAPIEN3系统通过性。若有阻力可考虑双导丝技术、或使用snare从主动脉瓣抓取导丝。
沿导丝送入系统，行瓣膜对位
瓣膜对位后，将系统旋转°，使Elogo朝下，一边调弯，同时保持导丝位置，一边推送系统跨房间隔，跨二尖瓣外科生物瓣，观察导丝是否张力过强，观察系统是否卡在房间隔或外科生物瓣瓣架上，适当调整位置。
保持瓣膜位置不动，回撤系统flex导管，暴露球囊，定位瓣膜系统远端于外科生物瓣瓣架Marker上缘，若位置难以确认，可在快速起搏下确认位置。
快速起搏下，缓慢释放瓣膜，释放过程中若位置过深或过浅，可即使调整。
回撤系统，瓣膜最终位置90/10（心室端/心房端）
术后超声
专家介绍
罗建方
医学博士、主任医师、博士生导师。医院医院院长、医院血管病诊疗中心主任、广东省冠心病防治研究重点实验室副主任。
学术任职：
美国心脏病学院Fellow(FACC)、欧洲心脏病协会Fellow(FESC)、美国心血管造影与介入学会Fellow(FSCAI)、首批GlobalHybridAlgorithmCommunity国际认证HybridCTO带教专家、卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（冠心病介入治疗）导师。
中华医学会心血管病学分会大血管学组副组长、医院学会心血管影像专业委员会副主任委员、医院学会血管医学专业委员会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会血管疾病分会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会难治性高血压与周围动脉病分会副主任委员、中国医药教育协会血管医学分会副主任委员、广东省介入性心脏病学会周围血管介入分会主任委员、广东省医师协会心血管介入医师分会副主任委员、广东省医师协会心血管内科医师分会常务委员、广东省医学会心血管病分会结构性心脏病学组副组长等。
血管疾病多学科协作论坛（VMDT）执行主席、冠心病与周围血管介入沙龙（CPIS）执行主席、亚太CTO俱乐部广州峰会共同执行主席、亚洲心脏病学会年会秘书长等。
技术特长：
擅长复杂冠脉病变、主动脉疾病、瓣膜疾病、周围血管病等的介入治疗。在国内率先开展脑保护装置下颈动脉介入治疗、经桡动脉行肾动脉介入治疗、快速起搏与经皮穿刺主动脉腔内修复术（TEVAR），年4月完成华南地区首例经导管主动脉瓣置换术（TAVR），年2月成功实施全球首例经股动脉途径TAVR联合TEVAR一站式手术，团队整体TAVR手术量已超过台，已经帮助全国家中心开展TAVR手术。
科研成果：
获中国医药教育协会科学技术奖二等奖1项、广东省科学技术奖二等奖2项、三等奖2项。参编学术专著6部，发明专利4项，发表学术论文余篇。先后承担省市级课题数项，培养硕博士20余人，目前在研经费超过万元。
李捷
医学博士，副主任医师，硕士导师
学术任职
中国医师协会心血管病分会结构组委员
广东省介入性心脏病协会结构分会常务委员
广东省医师协会心血管介入医师分会委员
广东省医师协会高血压分会青年委员
医院协会心血管质控管理分会结构性心脏病学组委员
中国大湾区心脏协会精准诊疗分会委员
中国结构周秘书长
血管疾病多学科协作论坛（VMDT）秘书
技术特长
擅长经导管主动脉瓣置换术，手术量超台，帮助全国70多家中心开展TAVR手术。擅长复杂冠脉病变、主动脉疾病、瓣膜疾病、周围血管病等的介入治疗。
