近日，中医院徐波教授代表其研究团队，在美国经导管心血管治疗学大会（TCT）上发布了该大型多中心随机对照临床试验FAVORIIIChina的1年临床结果，相关研究结果同期发表在著名期刊《柳叶刀》上[1]。
在FAVORIIIChina中，研究者希望通过比较定量血流分数（QFR）和血管造影指导PCI病变选择，来确定QFR是否可以改善临床结果。
研究结果表明，与标准的血管造影指导相比，QFR引导的病变选择策略可改善PCI患者术后1年的临床结果。
据《中国循环杂志》报道，这是《柳叶刀》在心血管领域首次发表由中国专家牵头、在中国本土完成、基于中国原创技术的随机对照临床试验，开创性构建了计算冠脉生理学技术临床应用的循证医学证据。
爱尔兰都柏林心血管研究所的RobertAByrne在《柳叶刀》同期发表的评述文章指出，FAVORIIIChina是阻塞性冠状动脉疾病研究领域的一个重要里程碑。仅依靠造影就决定血运重建策略的时代终将过去，以QFR为代表的计算冠脉生理学技术为心脏科医生提供了新的有力武器。
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治疗冠心病的“三板斧”——药物治疗、介入治疗（放支架）和外科手术治疗（搭桥）。对于常见的介入治疗而言，介入医生通常通过血管造影判断造影下血管堵塞程度来选择病变部位和考虑是否放支架。但这个评判方式仅限于视觉评估，仅提供一个物理参数（血管狭窄程度），只能间接反映远端心肌缺血情况。
与基于血管造影术的视觉评估相比，基于压力线测量的生理指标——冠脉血流储备分数（FFR）能更准确地识别冠心病患者的血流限制病变。已有临床试验证实FFR引导PCI病变选择可改善临床结果[2]。
尽管年欧洲心脏病学会和欧洲胸外科协会的心脏血管重建指南建议：如果没有其他缺血性证据，强烈推荐使用FFR评估中度狭窄的血流动力学[3]。但由于操作时间长、高压线器械的潜在并发症、充血剂的副作用和成本等缺点，这种方法在实践中未得到充分应用[4-6]。
为了解决这一问题，有研究者基于血管造影图像开发了血管三维重建和血流动力学评估的方法，通过无创的方法计算出FFR值而无需使用压力线或药理学药物诱导充血，称之为定量血流分数（QuantitativeFlowRatio，QFR）[7]。简单来说，就是用一个基于影像学的算法替代了一个有创操作来获得FFR的值，用于更好的指导PCI手术部位选择（如下图）。
FFR和QFR示意图。图C为冠状动脉三维重建，图D为血流动力学计算；算法计算的FFR为0.87（图D，FFRQCA），压力导丝测量的FFR为0.85（图B），展示该算法的可靠性。
近年来，国内外针对FFR，QFR和血管造影这三个方法指导PCI病变选择已经做了一系列临床研究（FAMEI[8];FAMEII[9]；FAVORPilot[10]；FAVORIIChina[11]；FAVORIIEurope-Japan[12]）。
其中，与FFR相比，QFR评估冠状动脉狭窄血流动力学意义的可行性和准确性已在中国、欧洲和日本的研究中得到证实。但与标准的血管造影指导策略相比，使用QFR引导策略进行PCI病变选择是否能够改善预后尚不清楚。
因此，由中医院的徐波、乔树宾、宋雷教授和上海交通大学涂圣贤教授（QFR算法发明人）领衔的研究团队，进行了冠脉疾病患者QFR引导和血管造影引导经皮介入治疗的比较随机试验(FAVORIIIChina)，以评估QFR指导在PCI患者中的应用。
在年12月至年1月期间，FAVORIIIChina对来自全国26家中心的例患者进行筛选，最终例患者随机入组。入组患者包含全国不同省市地区，其中相当比例为合并糖尿病或多支病变患者，能够反映真实世界中冠心病人群的实际情况。
符合条件的患者按1:1的比例随机分配到QFR引导的PCI组(干预组)或血管造影术引导的PCI组(对照组)，最终例患者被纳入意向治疗人群(QFR引导组例，血管造影术引导组例)。
受试者入组及随访流程图
为了确保参与者对实验分组不知情，两组患者在手术过程中都佩戴音乐耳机，并在PCI前预设10分钟的真实或假QFR计算延迟。每个患者在出院时、手术后6个月和1年接受掩蔽问卷调查，以评估随机掩蔽的成功程度和对治疗分配的看法。
对于所有患者，在随机化之前，操作者将准备在标准血管造影指导下治疗的靶血管进行申报并记录。QFR指导组中，仅对QFR≤0.80的病变进行介入干预，如所有测量血管QFR均0.80，则仅单纯药物治疗；造影指导组，按标准造影指导方法进行介入干预。
在随机分组后的1个月、6个月、1年、2年、3年，通过电话或门诊随访患者。两组患者随机分组后基线资料无显著差异（平均年龄62.7岁，男性占7成，女性占3成；1/3的患者有糖尿病，2/3的患者有高血压）。
研究的主要终点是主要心脏不良事件的1年发生率，定义为任何原因的死亡、心肌梗死或缺血再血管化。次要终点为不包括因指数或计划分期手术引起的围手术期心肌梗死的1年主要心脏不良事件发生率。
总的来看，与血管造影指导的PCI相比，QFR指导的PCI可显著改善患者1年临床终点。
具体而言，QFR指导组1年主要终点事件发生率为5.8%（/），与造影指导组的8.8%（/）相比，相对风险下降35%（HR0.65，p=0.）。次要终点在两组间也具有显著差异，QFR引导组中有59例(3.1%)，血管造影引导组有91例(4.8%)在1年随访内发生次要终点事件（HR0.64，p=0.）。
意向治疗人群中主要终点(A)和次要终点(B)的Kaplan-Meier曲线
其主要获益源于QFR指导组具有更低的心肌梗死（3.4%vs.5.7%）和缺血再血管化（2.0%vs.3.1%）发生率（虽然两组死亡率相似）。无论是围术期心肌梗死（2.9%vs4.2%）还是非围术期心肌梗死（0.5%vs1.6%）发生率，QFR组都比造影组低。
重要的是，1年临床疗效的改善与QFR指导PCI的策略改变直接相关。与造影组相比，QFR指导安全地推迟了那些不必要的介入治疗（19.6%vs.5.2%），同时发现了那些目测不严重但显著缺血和有干预意义的病变（4.4%vs.1.5%）；与随机前预设治疗策略相比，患者水平整体策略改变（23.3%vs.6.2%）显著。
值得一提的是，QFR指导组的资源消耗更低、辐射暴露剂量更小，无论是支架植入数量、造影剂用量、透视和手术时间均显著低于造影指导组。
综述所述，相较于传统经典的血管造影而言，QFR指导的PCI能给冠心病患者预后带来获益，并且从经济性、安全性上都具备优势。
主要终点的亚组分析
研究者也充分指出了当前研究的不足和可以进一步提高的点，比如，QFR测量的准确性和可重复性取决于血管造影采集的技术和质量，目前每条血管需要两个投影。下一代QFR系统将只需要一个单一的预测，并包含更多的自动化过程，这将进一步减少分析的可变性和时间[13]。
此外，该研究用QFR和造影进行比较，显示了QFR的益处，但究竟临床上是选用FFR还是QFR来作为PCI术前指导呢？这一问题还尚不清楚，而好消息是有一项临床研究（FAVORIIIEurope-Japan）正在欧洲和日本进行，来比较FFR和QFR表现孰优，结果非常令人期待。
指导PCI病变部位选择的相关临床研究小结示意图
总而言之，FAVORIIIChina是首个比较血管造影衍生的计算指标和标准血管造影指导PCI的临床结果的随机试验。与标准血管造影指导相比，QFR指导导致主要不良心脏事件1年发生率降低35%。受益主要是由于心肌梗死减少(包括围手术期和非手术性心肌梗死)和缺血后血运重建减少，两组间死亡率相似。此外，QFR指导导致支架和造影剂的使用减少，患者辐射暴露减少，以及手术时间更短。
在PCI患者中，与标准的血管造影指导相比，QFR指导策略改善了1年的临床结果，同时减少了资源消耗。QFR比基于导线的生理测量（FFR）更容易实现，这有助于将用生理指标评估病变部位的方法纳入常规临床实践。
对冠心病介入治疗临床实践而言，中度至重度狭窄、病变压力或血流没有明显下降的患者，可以安全地推迟PCI。
参考文献：
1.Xu,B.,etal.,Angiographicquantitativeflowratio-guidedcoronaryintervention(FAVORIIIChina):amulticentre,randomised,sham-controlledtrial.Lancet,.
2.vanNunen,L.X.,etal.,FractionalflowreserveversusangiographyforguidanceofPCIinpatientswithmultivesselcoronaryarterydisease(FAME):5-yearfollow-upofarandomisedcontrolledtrial.Lancet,.():p.-60.
3.Neumann,F.J.,etal.,ESC/EACTSGuidelinesonmyocardialrevascularization.EurHeartJ,.40(2):p.87-.
4.Kogame,N.,etal.,TheImpactofCoronaryPhysiologyonContemporaryClinicalDecisionMaking.JACCCardiovascInterv,.13(14):p.-.
5.DeMaria,G.L.,etal.,NovelIndicesofCoronaryPhysiology:DoWeNeedAlternativestoFractionalFlowReserve?CircCardiovascInterv,.13(4):p.e.
6.Piccolo,R.,etal.,Stablecoronaryarterydisease:revascularisationandinvasivestrategies.Lancet,.():p.-13.
7.Tu,S.,etal.,Fractionalflowreservecalculationfrom3-dimensionalquantitativecoronaryangiographyandTIMIframecount:afast