北京中科医院爆光 http://www.wzqsyl.com/m/不才最近和许多资深的前辈交流，越发觉得真正“有用”的保险是要能够理赔的，所以不才想做这么一个专栏，来讲讲保险的“赔”与“不赔”。这个专栏将会包括真实理赔的案例和发生理赔纠纷的案例，希望不才的文字能对你有所帮助。（一）成功理赔实例分享这是19年12月末因疾病原因住院提出的理赔申请，在1个月后理赔金额到账，顺利结案。具体的住院花销和理赔情况如下：出险险种：中高端医疗险；医疗账单总额：元；社保报销金额：元，报销比例58.5%；非保险责任范围：8元的陪护费；商业医疗险报销金额：--8=元，本次医疗中客户朋友实际支付：8元。中高端医疗险，是总医疗费除去社保报销，再除去非保险责任范围的消费后，0免赔额%报销。（以实际保险产品的条款为准）（二）理赔纠纷案例分享年2月28日，刘某与天安人寿签订人寿保险合同，其中含重疾险保额10W。年10月13日，刘某因阵发性胸痛、胸闷住院治疗，诊断结论为“冠状动脉狭窄（左主干+三支血管病变）”。天安人寿拒赔，拒赔理由：不符合该条款中重症相关定义。为方便读者理解，不才专门在网上找了出险保险的具体条款：直白地说，该保险的“严重冠心病”定义是三支主要血管严重狭窄性病变（至少一支直径减少75%以上和其他两支直径减少60%以上），而分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。而刘某的冠状动脉造影术诊断如下：直白地说就是，刘某的回旋支、前降支两支主要血管和D1分支血管80%阶段性血管狭窄，不符合“三支主要血管严重狭窄性病变”的重疾定义。刘某感到不公，已经得了这么严重的病，凭什么保险公司不赔？于是上诉法院。一审判定，保司赔偿刘某重疾保额10W，来看看为什么：保司认为，“原告的上述病症经调查医疗机构符合严重冠心病的症状，原告在与被告保险公司订立保险合同时，原告作为普通人，并不具备关于冠心病的医学常识和医学指标的理解，保险合同关于重大疾病条款的约定显然加重了投保人的责任。”你品，你细品！咱们百姓在对抗保险公司这样的庞然大物时是那么弱小，所以更多时候法院会更多地为百姓说理：刘某的病症属于医疗机构定义的严重冠心病症状，所以判定保司加重了投保人的责任。而合同法第四十条和保险法第十九条规定，加重投保人责任的条款无效。实际上，“加重责任”的说法很是有意思，如果保司提交其他证据证明其通过其他方式对该条款进行了适当的提示和说明，那“加重了投保人的责任”的说法便不成立了，但显然保司拿不出这样的证据。这就是咱们理赔纠纷的利器之一：保司的“举证责任”。保司也觉得不服，进行二审：结果，维持原判，保司败诉。保司上诉的主要论证是：1）刘某未如实告知其高血压史。2）保司条款中确定了严重冠心病的标准，并且对有关部分用粗体字标注刘某相应的质证是：1）保险法中的“两年不可抗辩条款”：保险合同生效超出2年时间后根据合同约定以及法律规定，上诉人不得解除保险合同，发生保险事故的保险公司承担给付保险金的责任。2）强调并没有接到保司任何明确的告知和释明。（保司举证是真的难）今天的理赔专栏就分享到这里，希望你能喜欢这个还蛮有趣的故事。有一个细节是这样的：年3月16日保司对刘某有过理赔访谈记录，刘某当时有说“以前从未住过院，从未做过检查。”，而这句话是被保司拿来作为了二审上诉的证据之一的。真就是，你有权保持沉默，但你所说的都将成为呈堂证供咯。如果有保险经纪人就不会出现二审的情况了，当保司来做理赔访谈记录时，直接告诉保司”没空，找我的经纪人去。”多帅！写在最后，喜欢不才的文章欢迎