TUhjnbcbe - 2023/11/15 21:40:00
40:52·温馨提示·非Wi-Fi环境下，可移步下方看图文版下文根据海上名医大讲堂视频在线内容编辑整理，配图部分由医生本人提供。口述/顾宇翔程忻顾宇翔何为脑血管病融合病房脑血管病目前已经是我国疾病致死第一位死亡原因，我国脑卒中的发生率每年以8.7%的速度在增长，远高于我们现在GDP的增长率。脑卒中可分为出血性卒中和缺血性卒中，一旦发生卒中以后，致死率和致残率非常高。脑血管病融合团队有一个通俗的说法，医院的诊疗特色就是“头大、皮厚、手长”，所谓的“头大”就是我们神经内科和神经外科。我们的神经内科和神经外科分别在年和年建科，都有非常辉煌的历史，也是国家重点学科，包括医院也是全国卫计委脑卒中中心。我从事脑血管病有二十几年，在这二十几年里，我们神经内科、神经外科、放射介入科等等一些科室，都在开展脑血管病的诊疗。从今年开始，我们医院西院做了比较新的尝试，由一些科室来组成一个融合的团队，为我们脑卒中患者来做一点事情。我们脑血管病融合团队创新的目的就是在这里把神经内、外科医生、放射科医生、神经康复科医生、营养师等等，和脑卒中有关的医务人员都结合在一起，开展疾病的规范化治疗，通过各个科室的优势，来改善患者的预后，提高患者的就诊体验。理论的融合我们团队的融合，首先是理念的融合，也就是理论的融合。在这其中，内科治疗是基础和根本，是我们的基石。因为出血性卒中治疗方面，血压的控制、血管痉挛的防治，包括缺血性卒中治疗相关的静脉溶栓、抗血小板药物、调脂等等，都需要内科的药物。内科药物治疗如果是一条线或者一个面的话，外科治疗应该来说是一个点。这一个点也就是一个疾病的难点或者说重点。譬如说出血性卒中有动脉瘤的，动脉瘤破了，我们可以通过动脉瘤的栓塞或者夹闭来做。可以把血肿清除。如果是缺血性卒中的话，我们外科医生可以进行机械取栓，可以做内膜剥脱，可以做支架，也可以做血管吻合。也就是说，血管里面如果有过多的垃圾，我们可以把垃圾清掉。如果血管中有一个点它破了，我们就把这个破的点给它封住，这是外科医生做的。脑血管病融合团队可以做什么？譬如说蛛网膜下腔出血，它的病死率是非常高的，出血一次死亡率可以高达45%，出血两次的话，死亡率高达70%左右。所以有12%医院之前，人就已经不行了。治疗蛛网膜膜下腔出血应该有科学规范的管理。譬如说根据指南，要做到病人不吸烟，定期检查，防治高血压，防治糖尿病等等，这都不是光外科医生能解决的，需要我们的融合团队来进行规范化的管理。外科医生做什么？从根本上消除出血因素。譬如说动脉瘤比较大，已经出血了，我们所做的是把动脉瘤夹闭，把这个动脉瘤瘤体进行封闭，让它不再出血，这一点我们单纯的药物是做不了。因此，针对膜下腔出血，需要内科的治疗和必要时的外科干预，围手术期的联合管理，包括一些认知判断，神经康复等等，并不是单纯一个外科科室所能解决的。通过多学科诊疗，我们真正做到了1+12。另一方面，内科治疗也需要与外科治疗结合。比如急性的、缺血性的卒中，应该占到整个卒中的80%-85%。我国特别是北方地区，包括中原大地都是重灾区，死亡率比南方要高。现在常规用静脉溶栓，但是随着静脉溶栓的发展，大家觉得静脉溶栓是远远不够的，为什么？因为有的静脉溶栓只能溶到30%-40%的血栓。大部分的病人，这个血栓都流不通。那怎么办？需要用外科的手段，动脉溶栓、机械取栓，或者支架成形，这个就需要内外科之间紧密配合。比如说，血管的再通率，每延误30分钟，病人的伤残概率升高10%。也就是说，我们许多神经元细胞根本就等不起一个小时、两个小时，应该是以分钟来计算的。时间就是大脑。通过研究，我们取栓的时间窗可以越来越延长，有一些病人可以撑6-24小时，我们都可以做，主要是看有没有可做的半暗带。所以一旦病人有卒中以后，如果医院，就显得比较可靠。我们内科要精准评估、诊断时间窗和静脉溶栓，外科手段要及时干预，怎么样来取栓，手术后的管理也相当重要。卒中发生了一次，我们把血管开通后，要预防再发。还有动脉硬化的治疗，内科药物和外科重建，在指南上或在我们日常工作中都是在做的。过去往往有一个问题比较麻烦。你找内科医生，内科医生说该找外科医生。你找外科医生，外科医生说手术做不了，还是找内科医生，病人就在多个科室间辗转。现在病人如果到我们团队来，因为我们团队是一体的，选择内科还是外科，怎么样治疗，药物治疗还是做外科手术，提供一站式的服务。应该来说内科治疗各个因素，抗血小板、他汀等，以及危险因素的控制，包括外科因素，譬如说病人的血管已经闭掉了，通过把里面的斑块剥除，再把血管缝起来，这个血管就好了。譬如说病人的血管细，可通过支架的技术，把血管恢复到正常，血供也得以改善了。当然，我们还有一些病人，譬如说烟雾病或者动脉硬化，他实在没有血供好的血管了，就给他缝一个血管上去，缝上去的血管的血供也就增加了。也就是说，脑血管病患者的治疗选择，是不是需要外科治疗，何时进行外科治疗，是不是要终身吃药等，这些都可以交给我们脑血管病融合团队来做。内科治疗是根本，必要时进行外科开通，当然我们有剥脱、支架和颅内外血管吻合这几种方法。此外围手术期管理或者后期预防，也是比较重要的。通过我们内外科的融合团队，真正做到1+12。有一些病人做了手术以后，或者中风以后，出现智力障碍，人变笨了怎么办？到底是吃药，还是开刀，这件事情也是我们来做的。现在痴呆的发生率越来越高。像这种病人可能会越来越觉得事情记不住、会忘记，我们外科可以把血管进行再通。脑子有血供了，相对来说智力就会有提高，这已经过我们的手术所证实。现在我们外科在开展精准的血流重建，在这个方面我们已经申请了国家专利。通过内外科的融合，应该可以解决认知障碍这个国际难题，让患者终身受益。形式的融合前面讲了我们理念的融合，现在来说，我们形式上也已经进行了融合。我们的病房在B，在医院西院5楼的住院部。现在我们有40张床位来供脑血管病融合团队来使用。医院，还是我们各个方面，对我们都非常支持。医护的融合除了我们医生之间的融合，当然护士的融合也是分不开的。这个是我的团队和程忻教授的团队，我们内外科融合了以后，包括整个团队理念也进行了融合。由周良辅院士进行这个团队的查房，给我们来看病人到底怎么样。我们每周有联合查房制度，包括病例讨论制度，对病人各个方面的情况进行了解。我们的护理团队也已经做了非常好的工作，使我们的脑血管病融合团队能够比较顺畅地运行。当然，许多病人脑卒中以后，是很需要康复的。譬如说病人不会讲话、智力低下、手脚不会动，针对这种情况，我们有许多的康复锻炼手段。由各种各样的功能障碍的小组，给患者专业的指导。针对吞咽困难、开动脑筋或者肢体的运动，我们都可以做。应该来说我们融合的效果还是令人满意的。至今为止我们已经收治了多个病人，其中手术有58例，也受到了患者各方面的好评。病人的满意是对我们最大的肯定。程忻中风，这些是你应该了解的…脑中风是我们人类健康的一大杀手，在中国更是头号的死亡原因。数据表明，每12秒钟就有一位中风的新发患者，每21秒就有一个人死于中风。中风的危害不仅在于高发，它还有非常高的复发风险。所以一旦患者发生过中风以后，它的复发风险要提高9倍，远较其他的疾病复发风险更高。今天我们从这几方面和大家聊一聊中风，内容包括：什么是中风？中风是怎么会发生的？中风发生时候的症状是怎么样的？怎么急救？如何预防中风？什么是中风中风顾名思义就是我们的脑血管出现了问题。脑血管起到什么作用呢？众所周知，大脑是我们人体的司令部，每时每刻我们大脑都会发出各种指令，指挥我们做各种各样的动作、思维。如果将整个人的大脑比喻为田地的话，脑血管其实就是灌溉田地的沟渠。所以如果要保持田地能够正常运作的话，就要保证沟渠通畅。如果某条沟渠堵了，也就是我们讲的脑梗，就会出现相应的田地干旱。如果缺血就会引起我们讲的缺血性脑卒中。如果说某条沟渠破掉了，就会引起田地受淹，一旦出现这种情况，就会发生出血性脑卒中。中风是我们老百姓讲的一个词，从医学术语上我们讲的是脑卒中。所谓“卒”就是突然发生的。这个脑卒中是指大脑里的血管突然堵塞或者破裂，引起了我们所谓的脑病，包括两种，第一种是堵塞，也就是缺血性中风，占到70%，我们平常讲的脑梗、脑梗死、脑梗塞都是一个含义。第二个就是破裂引起出血，包括脑出血、蛛网膜下腔出血。我们不仅要做磁共振的检查，看他的梗死灶以外，我们还会评估他的血管，看到血管的问题，才能更好、更精准地诊断到底是哪一根血管出现了问题。脑出血的检查相对更简单易见的，就是在CT。到急诊，在CT上会看到一个高密度病灶，诊断为脑出血。有些是出血出在脑表面，称之为蛛网膜下腔出血，这个往往是动脉瘤破裂引起的。还有一种情况也是现在我的门诊中经常会碰到病人询问的：医生，我的体检报告或者我因为头晕头痛去做了核磁共振，核磁共振上显示我有多发缺血腔梗灶，这个是不是中风？这个很大程度上不是中风。因为我们讲中风一定是有突发的症状。这种情况往往是一种我们称之为的脑小血管病。这种脑小血管病有可能是正常的，比如说随着年龄大，就像我们脸上长皱纹一样，必然而然老化的表现。但也有可能是一种病，这种脑小血管病和脑卒中不一样，脑卒中是一个突然发生的事件，而脑小血管病是一个慢慢进展的功能减退，所以需要进一步向医生咨询处理。中风是怎么发生的中风是怎么发生的？脑梗死最重要的病因和心梗一样，就是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化是指我们原来干净的血管突然出现了管壁脂质沉积，随着年龄的增长，出现了脂质沉积，出现了动脉斑块的形成，最后这个斑块会导致动脉狭窄。在这个斑块上也会有血栓形成，这个血栓可以把血管给堵住。因为血栓的不稳定，它也可以导致小的血栓脱落，而泵到血管的远端引起栓塞，造成中风。所以脑梗死的常见机制，一种是局部血栓斑块长了以后，上面有血栓，血栓慢慢把血管堵住了，引起血管闭塞。第二种很常见的原因，就是这个血栓上有小的血栓掉下来，随着血流冲到了脑血管远端，远端的血管堵住，造成了局部的脑组织的缺血缺氧坏死。我们讲动脉粥样硬化血栓形成其实是一种全身性疾病，在脑子里可以表现为脑梗死，在心脏可以引起心肌梗死，在下肢可以引起下肢外周血管疾病，间歇性跛行等等。所以一旦脑子里的血管出现了问题，高度提示要注意心脏血管和下肢血管，这是一个全身的血管床。中风发生时症状是怎样的中风发生时的症状是怎么样的呢？国外有一个非常形象、简单的词语解释，叫FAST。所谓FAST，第一个就是指F，面部（Face），看看面部微笑的时候，或者让患者露齿的时候，他两侧的面部表情是否对称。如果出现了口角歪斜，提示这个面部存在问题。第二就是A，就是手臂（Arm），是指让患者闭眼，双手平举10秒钟，看看是不是一个手臂没有办法维持而下落。第三个就是S，是语言（Speech），是指让患者讲一句话，看看他说话是不是存在大舌头，或者说话含糊，或者没有办法说话。T就是指时间（Time）。国外用非常形象的FAST这样一个词，告诉患者一旦出现了三者当中的任何一个表现，就应该紧急拨打去就诊。所以我们也用非常形象的一句话，叫做：言语含糊嘴角歪，医院。记住这样一个简单的中风口诀，及时拨打，医院医院。到底有没有一些早期的症状，可以去识别中风？其实中风或者脑卒中的发生是突然的，不会告诉你某一刻即将出现中风，从而可以预防。所以其实都是突发的症状，比如说你要注意突发颜面部、上下肢或单侧肢体的无力。突发的言语障碍，或者别人讲什么，你听不懂了，理解力下降。单侧或双侧的视物模糊，突发的头昏、行走不稳、行走困难。还有一个就是突发不明原因的剧烈头痛。这些症状的出现，都是告诉你要紧急地第一时间就医。我们前面讲到了脑梗死，还有一种情况，有些老百姓会讲，叫小中风，其实它的学名应该叫做短暂性脑缺血发作（TIA）。什么叫TIA呢？就是它的症状也是突发的，但是持续时间很短，往往不超过一个小时，症状迅速好转了，常常病人本人或者家属就忽视了，以为没有什么问题。但其实这个时候是上帝给你开了一扇窗，告诉你可能有中风的风险。如果你能抓住这个机会，就可能预防以后真正脑梗死的发生，从而减少产生致残、致死的可能性。所以说TIA最大的意义在于，有半数以上的病人会在脑中风前发生过TIA。很可惜这些病人都没有对这个TIA症状产生足够的认识。20%的TIA患者，在随后的三个月内会发生中风。所以如果有患者要问我说，到底有什么前兆能够帮助识别的话，也就是TIA是发生中风的重要先兆。如果一旦出现这些症状，建议大家第一时间去神经内科就诊，由医生来判断这样一个病人是否有脑卒中的高危风险，需要采用相应治疗的措施。TIA发生以后，24小时以内，20个人里面就会有一个人会继发中风。如果我们能够真正把这样一个人抑制住，也能够大大地降低我国的中风发生率。中风常见的认识误区中风常见的认识误区，是老百姓会说中风是不可预防的。我们讲中风的发生是不可预测的，但80%的中风是可以预防的。还有一些观点认为中风无需治疗，因为反正也治不好，其实不是这样。中风在早期的时候，应该尽快就医，因为在时间窗内有非常好的疗效，而如果错过这个时间窗，可能确实缺乏有效的治疗手段。还有观点认为，只有老年人才会发生中风，完全不是这样，现在目前各个年龄段都可能发生。在我们病房里发生过最年轻的26岁，就因为动脉粥样硬化导致了脑梗死的发生。说中风后治疗6个月就会好，其实也不是这样，它不像感冒发烧，毕竟会留有后遗症，所以很多人需要很长时间的恢复。还有一种观点认为每年输液两次可以预防中风，这也是不正确的。不需要通过输液预防中风，应该正规地服药。我们讲中风是可以预防的，但它的发生是不可预测的。发生中风怎么自救发生中风时怎么自救呢？如果一旦发生了中风，或者你在家里看到有家人或者路边有行人出现了这类症状，比如说遇到他突然晕倒、口角歪斜、流口水、说话含糊不清、呕吐，一侧肢体瘫痪时，应该迅速拨打急救电话。在急救车到达之前，应该使病人仰卧、头肩部垫高，呈头高脚低位，以减少头部血管的压力。如果这个病人有较多的呕吐物或者分泌物，可以将头偏向一侧，防止产生误吸，或者造成窒息。如果病人有较多的呕吐物堵塞，最好能够把这些呕吐物给抠出来，保持他的呼吸道通畅。不要给患者去喂水、饮料，如果说这个病人有假牙应该取出，有领带、皮带等可以相应地解开放松一些。上次还碰到一个病人跟我讲，他看到说发生中风以后，用针戳10个手指，把每个手指戳出血来，他说觉得是有用的。我告诉他，这个绝对是没有任何科学道理的。所以