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来源：生命时报
上海交通医院特需医疗科主任、中国医师协会中西医结合分会心血管病专家委员常务委员*高忠
有数据显示，我国中老年人在超声检查中的颈动脉斑块检出率超过50%。从某种程度上说，轻度斑块的出现，是一种自然的老化现象，就好比自来水管时间长了会沉积水垢一样。但是，斑块问题又比水垢复杂得多，因为它们可能长期“沉默”，也可能突然病变，甚至在几分钟内致残、致死，就像“不定时炸弹”。要预防斑块，就要了解关于它的诸多知识。
1.斑块是怎么形成的？人体动脉血管壁分为内膜、中膜、外膜三层，管腔表面被一层内皮细胞覆盖，以保持动脉内部平滑和血流通畅。当内皮损伤时，血液中的脂质（主要是低密度脂蛋白胆固醇）会在内膜与中膜之间沉积下来，形成隆起性病变，如果不加以控制，有可能逐渐增大，阻塞血管。临床上说的斑块就指的是这种动脉管壁上的粥样硬化性病变，其发生和发展是一个漫长的过程。一般分为四个阶段：脂质条纹期、纤维斑块期、粥样斑块期、复合病变期。复合病变期表现为斑块内出血、斑块破裂、血栓形成、钙化，动脉扩张和动脉瘤形成，甚至慢性完全闭塞。
2.“斑块”有何危害？动脉粥样硬化是心脑血管疾病的主要病理基础，可以发生于全身动脉系统，最重要的部位是冠状动脉、脑动脉、腹部动脉和周围动脉（主要包括颈动脉和下肢动脉）。小的稳定性斑块，不阻塞血流，可以没有任何症状，在健康老年人，甚至中青年人中并不少见；如果斑块没有得到及时有效干预，可逐渐增长，导致管腔狭窄直至完全闭塞。由于过程漫长，常有侧枝循环形成，有时即使发生慢性完全性闭塞也可没有症状。临床上可怕的是，由于斑块不稳定（破裂、出血、侵袭等），诱发急性血栓形成，在很短的时间内造成动脉闭塞，附近的血管来不及替代其供应血液，导致血流中断。这种情况发生在心脏的冠状动脉，就会造成急性心肌梗死，发生在脑动脉则导致脑梗死（中风）。缓慢形成的冠状动脉狭窄，常常导致心脏在活动时供血不足，产生心前区闷痛不适，休息后可缓解，称为心绞痛。发生在下肢动脉可导致间歇性跛行，因疼痛影响行走，严重者可导致肢端坏死，需要截肢。
3.导致动脉粥样硬化“斑块”的原因有哪些？导致动脉粥样硬化发病的主要危险因素包括：年龄增长、高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、家族遗传因素等。据报道，全球因心血管疾病所致死亡中，大约50%归因于高血压，31%归因于高胆固醇，14%归因于吸烟，约65%归因于这三个危险因素的综合作用。
4.胆固醇是斑块的罪魁祸首吗？胆固醇是人体不可缺少的物质，其主要作用是构成细胞膜和合成激素等。其中，低密度脂蛋白胆固醇是“坏胆固醇”，其增高与心脑血管疾病的发生有密切关系。大量研究表明，血液中“坏胆固醇”水平升高危害很大，会使脂质沉积于血管壁，加速动脉硬化的发生和发展，引起血管狭窄，从而导致冠心病和脑卒中等心脑血管疾病。
因此，百年来一直流传着摄入过多的胆固醇会导致动脉硬化的理论。事实上，目前尚未有证据明确证明膳食胆固醇摄入量与心血管疾病发病风险的关系，尤其是摄入量合适值的制定还缺乏研究证据。另外，人体自身合成的胆固醇比膳食中吃进去的多很多。而血液中含有的胆固醇和心血管疾病的关系是肯定的。因为斑块是由于胆固醇在血管壁上沉积造成的，可以说，没有胆固醇就没有动脉粥样硬化病变。
5.如何检测动脉斑块？检测动脉斑块最常用的方法是彩色超声波（彩超）和增强CT或者核磁共振。颈动脉和下肢动脉是粥样硬化容易发生的部位，而且解剖位置比较表浅，应用彩超就可以方便地观察其病变情况。心脏和脑部的动脉则需要做增强CT或核磁共振。颈动脉粥样硬化与高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素的关系比下肢动脉更为密切，且危害也更大，是临床上最常检测的部位，一定程度上可以代表全身中等动脉的病变情况。正常情况下颈动脉内膜与中层厚度（简称IMT）相加，若IMT≥1.0mm,就是颈动脉内膜中层厚度增厚；若IMT≥1.3~1.5mm，就是颈动脉斑块形成，严重者导致管腔狭窄；若IMT＜50%为轻度狭窄，≥50%为中重度狭窄。
冠状动脉CTA经常提示“冠状动脉粥样硬化”，这与冠心病不是一回事。冠状动脉粥样硬化指的是供应心脏的血管冠状动脉有粥样硬化病变，但是没有引起管腔狭窄，或者狭窄程度不到50%，没有引起心脏的缺血症状和功能障碍，可以认为是冠心病前期。如果病变进一步发展，就会形成冠心病。发现冠状动脉粥样硬化也需要保持健康的生活方式、控制危险因素，是否需要应用他汀类、阿司匹林等药物进行针对性治疗，需要综合考虑临床情况。
6.斑块会引起什么后果？软斑块和硬斑块哪个更危险？当斑块主要成分为脂类物质时，称为“软斑”；如果斑块发生明显钙化变硬就形成了“硬斑”。斑块的外表面包裹着一层称为“纤维帽”的组织，对斑块内部的脂质成分起保护作用。软斑块的纤维帽较厚，类似包饺子时“皮薄馅多”，较容易破裂，这种斑块属于不稳定斑块。相反，硬斑块通常是稳定斑块。
高血糖、高血压、高尿酸、饮食过咸、缺乏运动、长期熬夜、吸烟酗酒等都会对血管内皮产生损害，为脂肪的沉积创造条件，同时这些因素也会对已经形成的斑块产生刺激，诱发斑块破裂.动脉粥样硬化导致心脑血管事件发作的原因是不稳定斑块破裂，使其中的脂质成分暴露在血液中，诱发血小板聚集和血栓形成，堵塞血管。一般情况下，斑块本身不会脱落堵塞血管，因为动脉斑块并非是血管上粘附的团块，不管是软斑，还是硬斑，都是动脉结构的一部分，运动、按摩等导致身体的震动不会对斑块产生影响。
那么，斑块会引起什么临床后果？症状主要取决于斑块大小、稳定性以及是否导致管腔明显狭窄。以颈动脉斑块为例，轻度狭窄一般没有任何临床症状；中重度狭窄可能引起脑供血不足的相关临床表现，特别是不稳定性斑块有可能诱发急性脑血管病发作。常见症状有：单眼或双眼视物模糊或失明，单侧身体、面部或肢体运动障碍、刺痛或麻木，突发行走困难、步态不稳，突发眩晕或意识障碍，失语，记忆障碍或吞咽困难等。如果上述症状经过数分钟或数小时自行缓解，称为短暂脑缺血发作；若症状持续不能缓解，可能是急性脑卒中。
7.什么情况下的斑块需要治疗？身体相对健康（不吸烟、无高血压、高胆固醇和糖尿病等危险因素）的中老年人，在检查中也会发现颈动脉斑块，如果经过专科医生评估认为发生心血管疾病的风险不高，就没必要服药。但是，要保持健康的生活方式，适当多吃新鲜蔬菜、水果和豆制品，减少高脂食品如鸡蛋*、肥肉、动物内脏等的摄入，饮食清淡、少油盐，戒烟限酒，每周进行一定强度的有氧运动，避免久坐，定期复查。对于已有心脑血管疾病、中度以上动脉狭窄者，低密度脂蛋白胆固醇在3.4毫摩尔/升以上或者存在多重危险因素者，应长期服用他汀类药物，同时控制高血压、糖尿病等危险因素，防止斑块进一步增大、破裂。当颈动脉狭窄大于50%伴有脑供血不足的症状，或者狭窄75%时，需要专科医生来评估手术的适应证，必要时施行颈部支架术或颈动脉内膜剥脱术。
8.什么是他汀药物？副作用大吗？他汀是一大类药物的简称，临床上常用的品种有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀等。它们在降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平的同时，还具有抗氧化、稳定粥样硬化斑块、改善血管内皮功能及抑制血管平滑肌细胞增殖等多种针对动脉粥样硬化的有益效应，是治疗斑块的最主要药物。
是药就有副作用，他汀也一样。少数人应用他汀治疗后可能出现一些不良反应，例如肝功能异常、肌肉疼痛等，但绝大多数情况下，这些副作用比较轻微，只要在医生指导下科学用药都能够恢复，很多人因为担心他汀的副作用而不敢用药，自行减量、停药，或者改为中成药、鱼油等保健品，导致疾病进展。
9.坏胆固醇降到多少好？他汀治疗的主要目的是降低“坏胆固醇”。研究表明，不管治疗前的基线“坏胆固醇”水平多少，他汀使其降低的幅度越大，防治心血管事件的效果就越明显。大型临床试验发现，即使将坏胆固醇降至0.5毫摩尔/升，也未见严重副作用。当然，“坏胆固醇”并非降得越低越好。对于冠心病、放过支架、搭过桥，或者有脑梗死病史的患者，将坏胆固醇降至1.4~1.8毫摩尔/升是治疗的目标值。如耐受很好，无副作用，不要随意自己决定将药物减量或停药，而应长期用药、观察。
10.颈动脉斑块何时需长期口服阿司匹林？已经患有心脑血管疾病（冠心病、脑梗死病史）的病人，如果没有消化性溃疡、血小板减少症、过敏等禁忌证，应该长期服用阿司匹林（二级预防）。阿司匹林本身虽不能控制斑块，也不像他汀一样“清理血管垃圾”，但它可在不稳定斑块破裂的瞬间发挥抗血小板激活的作用、防止血栓形成，显著降低急性心肌梗死、脑梗死的风险。
但没有发生心脑血管疾病者预防性服用阿司匹林要慎重。目前，颈动脉狭窄超70%、无论是否伴有症状者，或者狭窄程度在50%~70%伴有相应症状的病人，建议长期口服阿司匹林。狭窄
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