超声引导下巨大肝癌的消融病例分享（两例）
医院区超声介入室
关键词：肝癌、大肝癌、射频消融、肝癌治疗思路
大肝癌是指直径大于5cm的原发性肝癌。由于其生长迅速，如果得不到及时有效的治疗，会发生血管侵犯、肝内播散和肝外转移，严重威胁患者生命。大肝癌的治疗不像早期肝癌那样，只需要局部治疗（根治手段为手术或消融或移植），相对简单。大肝癌行常规肝切除时，常需要切除较大范围的正常肝组织，对肝功能影响较大，并发症发生率较高，而且，即便切除，往往很快就有新发病灶，甚至血管转移。大体地讲，适合肝切除的大肝癌患者只有10%左右，且大肝癌早期肝内转移的发生率较高；发现时往往已经压迫或侵犯重要的管道结构，因此成为了肝癌治疗中的重点和难点。所以往往局部消融或者局部栓塞加消融的同时，要全身用药，综合治疗。
针对那些肿瘤较大较多，既无法手术治疗，采用其他方法如肝动脉化疗栓塞又无法完全根除时，治疗的目的主要是降低肿瘤负荷，以减缓病情，减少痛苦并延长生命。这类患者往往病情重、肿瘤大、肿瘤数目较多。超声引导下反复消融治疗可成为比较好的治疗方案，此方案在考虑安全性的情况下，可酌情治疗减瘤、减缓病情、减少痛苦并延长生命。更好的情况是，如果能通过栓塞使肿瘤延缓生长，争取到时间后，再经过一次或者多次消融，使肿瘤在影像学上完全灭活以后，以后定期监测，一旦新发现肿瘤，没等长大，发现一个消融一个，就有可能长期生存了。
在此我们报道2例巨大肝占位的消融治疗过程及术后恢复情况，以作借鉴。
病例1：巨大肝占位（三面环绕胆囊），采用单针射频消融完全灭活肿瘤同时保护胆囊不被热损伤，达到了很好的肿瘤根治效果。同时服用靶向药延长新发肿瘤发生的时间。
54岁女性，因上腹部不适10医院检查，抽血发现乙型肝炎，腹部超声提示：肝实质性占位病变（Ca待排）。后转诊至我院，腹部MRI提示：肝IV段、V段病变大小为79mm×mm×82mm（左右径×前后径×上下径），呈明显不均匀强化（图1、图2）。超声造影及MRI均提示肝占位。应用超声引导下经皮射频消融治疗。
手术过程：1.保护周围脏器：超声引导下18GPTC针进入腹腔，置入引流管，腹腔灌注ml左右形成人工腹水，把肝脏用水和周围组织分隔开，避免消融时热损伤周围。2.避免胆囊热损伤：超声引导下胆囊置管术+胆囊壁穿刺注液。以中心静脉穿刺针进入胆囊内，置入引流管，抽出胆汁约10ml，引流管外接冰生理盐水，并持续滴注。另穿刺针穿刺胆囊壁注入生理盐水，直至胆囊壁水肿，厚10mm。3.肿瘤穿刺活检。4.肿瘤消融：彩超引导下使用射频针（裸露尖端4cm）进入结节深部，采用移动+固定消融，全程均在超声监视下，至结节完全被强回声覆盖，结束治疗。5.术毕，彩超观察是否有出血，超声造影评估肿瘤是否消融彻底。腹腔内抽出淡红色腹水ml（也能间接观察是否出血），拔出引流管。
术后1个月腹部MRI增强：肝IV段、V段病变范围约73mm×81mm×76mm（左右径×前后径×上下径），边缘可见不规则多发环状强化。
讨论：
原发性肝癌(HCC)是常见高死亡率的恶性肿瘤之一，每年全球肝癌发病率位居恶性肿瘤发病率的第5位，而其中55%的病例发生在中国。肝癌具有发病率高、病死率高、早期诊断率低等流行病学特征，确诊时常为中晚期，多已失去最佳手术机会。
“最大限度地杀灭肿瘤，最大限度地保护正常组织”一直是肝癌治疗追求的目标。以TACE为主的综合疗法是目前治疗不可切除中晚期肝细胞肝癌的首选治疗方案。但是单纯TACE治疗存在肿瘤坏死率低、术后肿瘤易复等问题，远期效果不甚理想。射频消融对于直径小于3.0cm肝脏肿瘤的治疗效果已经获得了学者们一致的认同。但是对于较大的肝癌，由于肿瘤较大或形态不规则以及二维影像图像导向下的对三维肿瘤定位和治疗的非完全适形治疗，容易存在消融不完全、术后局部复发、难以保证足够的“安全边界”等问题。目前，通过和TACE联合治疗，同时超声引导能监测整个消融过程，不至于像CT引导下，消融过程无法监测，而且消融时术中多次超声造影，可有效发现残余病灶，进行补充消融，争取一次消融彻底。
我们此次报道的大肝癌（直径10cm），三面环绕胆囊，通过形成人工腹水、保护胆囊、合理规划布针消融等方法，达到了肿瘤完全适形消融，为大肝癌、危险部位肝癌的消融提供了新的治疗思维。
病例2：肝内巨大占位伴下腔静脉癌栓形成—消融治疗术后肝内病灶缩小，下腔静脉癌栓“灭活”。
一、基本情况
55岁男性，间断性右上腹疼痛1年余，休息后可自行缓解，未予重视。-8-7因剑突下疼痛难耐，医院查传染病示：丙型肝炎。行彩超示：1、肝右叶实性占位；2、下腔静脉膈肌段及右房内低回声（栓子？）。患者为求进一步治疗，遂于8.12入住我院。二、完善相关检查（MRI及超声造影)
术前造影：肝右叶实性占位大小约86mmX56mm,下腔静脉内病灶大小约38mmX23mm.为确定肿瘤性质，次日行“超声引导下穿刺活检术”病理回示：肝细胞癌。
三、确定治疗方案
由于患者肝占位较大，且下腔静脉膈肌段及右房内已有血管癌栓形成，病情较为严重，不可再拖延。与家属详细沟通后，拟定“DSA下超选择性肝动脉造影并化疗栓塞术＋超声引导下经皮穿刺射频消融术”治疗方案。
请介入科会诊，排除禁忌后，遂于8.16先行“DSA下超选择性肝动脉造影并化疗栓塞术”。术程顺利，术后给予保肝、化疗药治疗。
患者介入术后身体恢复较好，为进一步治疗，于.9.3再次入住我院。
术后1个月复查：
增强MRI及超声造影：消融后肿瘤各期均未见明显强化。
术后病灶与治疗前肿瘤大小比较：肝右叶病灶大小约60mmX56mm，下腔内占位大小约15mmX14mm，可见瘤体不同程度的缩小。
四、讨论与分析：
1、患者术前、术后要完善相关影像检查（增强MRI及超声造影），以便评估治疗效果。
2、先行“DSA肝动脉栓塞术”的原因：肝癌是一种浸袭性很强的肿瘤，一些邻近大血管的肿瘤容易浸袭血管，发生转移形成癌栓。本病例下腔静脉附壁癌栓长度约8CM，造成下腔静脉狭窄率50%，且侵犯右心房，因此先行栓塞减少血供（消融时热量不宜被带走），同时延缓肿瘤生长。
3、再行消融的目的：①．使肝右叶大占位完全“灭活”。②．把肝脏入下腔静脉癌栓附近的肝实质完全消融，使下腔静脉癌栓血供彻底阻断，让其逐渐吸收。
4、麻醉方式：由于癌栓脱落的风险很高，全麻之后脱落风险增大，栓子进入肺动脉，会引起肺栓塞，因此该操作是在局麻下完成的。
5、对于中晚期恶性肿瘤患者来说，因受肿瘤大小、数量、位置、远处转移、肝功能等因素的影响，已不宜实行传统切除手术，超声引导下消融可让肿瘤细胞直接死亡，其治疗肿瘤的效果明确，改善了不能耐受手术患者的生活质量，延长了生存期。具有优势：①、创伤小，并发症小、可重复性治疗②、对正常肝组织几乎无损伤③、超声下能实时监测，定位准确，甚至能准确进针至门静脉及下腔静脉内精准消融，在实时监测下，一旦消融到管壁就可以随时停止，还可以根据热量消散范围随时调整针尖，避免过度消融。④、超声造影能在术中随时发现未消融干净的部分，及时补充消融，避免下台后发现残留还需要再次治疗。
6、术后随访不可缺。射频消融术后1个月应行增强MRI（或CT）及超声造影检查，及时评估有无复发。
该患者术后1个月复查，超声造影下示：肝内病灶均明显缩小，下腔静脉癌栓吸收情况良好，且没有造影剂充填，呈“无强化”。说明下腔静脉癌栓已被完全“灭活”。灭活后，门静脉、下腔静脉里的癌栓部分患者甚至能完全吸收！
后患者监测过程中数次发现新发病灶，一发现就及时消融予以清除，此患者新发病灶周期越来越长，慢慢从活跃期进入了影像学无活性病灶的稳定期，最后一次消融是年9月，一年多一直未再复发，生存至今。
总结：
目前治疗肝癌的方法主要包括两大类，局部治疗和全身治疗，局部主要为外科切除、肝移植、介入栓塞、消融、放疗等，全身治疗主要是靶向药物治疗、中药调理等，治疗方案一般是诸多方案的组合。
对于大肝癌患者来说，消融治疗是一个很好的办法，它是利用针尖物理加热把肿瘤细胞烧死，减瘤是最直接的，一般不会损伤肝功能，微创，也没有栓塞介入或者灌注的化疗毒副作用。只要精准消融，消融的干净彻底，就能达到手术切除的同等效果。且消融治疗最有效最经济的就是能及时发现，及时消融，发现一个做一个，让肿瘤始终保持在不威胁生命的一个范围，把它作为慢性病长期治疗，最大程度减轻患者的病痛，延长患者的生存时间，提高患者的生存质量。
好的肿瘤治疗方案都是灵活的，个体化的，也要考虑经济基础和心理状况。要避免非左即右，左右摇摆，要坚定肿瘤长期化治疗的信念，及时监测，动态观察，在人体能承受的前提下，根据病情随时调整方案，循序渐进，既不造成过度也不至于耽误。在此分享关于肝癌治疗的一些方法及建议，希望大家能一起少走弯路，在抗癌的路上走得更远更长！