颅内动脉狭窄介入治疗吗？
血管内介入是脑血管病重要的微创有效治疗方法，为众多脑血管病患者带来长期获益，医疗技术的进步，给患者带来了更多获益同时，也给医者带来更多自信。但是，凡事有个度，指征还是要把握好！
AHA科学声明：颅内血管内神经介入手术的适应证
颅内动脉狭窄的血管内治疗
1.对于50%至69%的颅内动脉狭窄，建议采用药物治疗而非血管成形术或支架置入术进行治疗。
2.对于70%至99%的狭窄，推荐使用最佳药物管理，其中应包括阿司匹林、氯吡格雷治疗90天，将血压维持在收缩压＜mmHg，他汀治疗，积极危险因素控制。
3.对于狭窄率为70%至99%的患者，不应使用Wingspan或Pharos支架系统进行颅内支架置入术作为初始治疗，即使是对于在卒中或TIA时使用抗栓药物的患者也是如此。
4.对于主要颅内动脉严重狭窄（70%～99%）的患者，尽管采用了双重抗血小板治疗、达到收缩压＜mmHg和高强度他汀治疗，仍然有症状进展、复发性TIA或卒中，则可以进行单独的血管成形术或放置Wingspan支架治疗。
5.单独使用血管成形术或防止除Wingspan或Pharos之外的支架效果是未知的，并且被认为是研究性的治疗方案。
中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南
(1)症状性颅内动脉狭窄患者宜首先采取优化的药物治疗(I级推荐，A级证据)。
(2)药物治疗无效的患者可在完善的影像学评估及风险／效益衡量后，医院行球囊成形和(或)支架置人治疗，但具体效果需进一步临床研究来确定(Ⅲ级推荐，C级证据)。
(3)非症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄目前尚不推荐球囊成形和(或)支架置入术治疗(I级推荐，A级证据)。
症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识
颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranialatheroscleroticstenosis，ICAS）
药物治疗推荐建议
1.对于症状性ICAS患者，应在发病后尽早启动抗血小板治疗，并长期应用。可供选择的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷等。
2.ICAS患者发病早期，推荐阿司匹林联合氯吡格雷以降低血栓栓塞导致的早期卒中复发风险，1周后重新评估风险，决定是否继续联合治疗，联合用药时间不宜超过发病后3个月。二级预防不推荐常规使用抗凝治疗。
3.ICAS合并高血压的患者应积极控制血压，降压启动时机及血压目标值应个体化，原则为逐步平稳降压；选择降压药物应充分考虑患者全身靶器官损害及对药物耐受性等情况，可优先考虑长效降压药物。
4.ICAS患者推荐早期启动他汀类药物治疗，将LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dl）或至少降低50%。
5.ICAS伴糖尿病的患者，血糖控制靶目标为HbA1c7%可能是合理的。
6.改善生活方式，控制其他危险因素。
血管内治疗术前评估推荐建议
1.临床状况：存在与责任血管相关的严重神经功能障碍（mRS评分≥3分）或影像学检查显示大面积梗死的患者不适合行血管内治疗。
2.手术时机：ICAS患者在急性缺血性卒中2周后行血管内治疗可能是安全的。
3.狭窄率：血管狭窄率越高，患者卒中复发的风险越高；狭窄率≥70%且存在供血区低灌注的症状性ICAS患者可能从血管内干预联合强化药物治疗中获益。
4.脑侧支循环：术前应用结构影像学和功能影像学方法充分评估脑侧支循环，筛选血流动力学障碍引起缺血症状发作的患者，可能最适合血管内治疗。
5.适应证：症状性ICAS狭窄率≥70%，强化药物治疗无效或脑侧支循环代偿不良，责任血管供血区存在低灌注的患者，是血管内治疗的适应证。
6.禁忌证：①80岁或预计生命存活2年；②合并严重全身系统性疾病或不适合/不耐受双联抗血小板药物治疗；③本次卒中或TIA发作之前存在严重神经功能障碍（mRS评分≥3分）；④2周内曾发生严重心肌梗死；⑤烟雾病、活动期动脉炎、不明原因等非动脉粥样硬化性狭窄；⑥国际标准化比值（international
normalizedratio，INR）1.5；⑦怀孕期女性；⑧神经内外科医师、神经介入科医师判定不适合行血管内治疗的患者。
血管内治疗推荐建议
1.症状性ICAS的血管内治疗手段主要有球囊血管成形术、球囊扩张式支架置入术、自膨式支架置入术。根据患者的具体病变及路径特点选择合适的血管内治疗方式。
围术期管理推荐建议
1.围手术期抗血小板药物的使用：术前氯吡格雷75mg/d，阿司匹林～mg/d，联合应用≥5d，或一次性给予负荷剂量[氯吡格雷mg和（或）阿司匹林～mg]。双联抗血小板药物持续使用至术后3～9个月酌情改为单一抗血小板药物。可以参考血小板功能或相关基因检测的结果调整抗血小板药物治疗方案。
2.术中肝素应用：术中根据体重持续使用肝素预防操作导致的血栓形成。
3.麻醉方式：根据导管室条件及医师经验选择ICAS血管内治疗的麻醉方式。
4.血管内治疗术前充分评估手术路径；对于血管路径较迂曲的患者，如果反复尝试支架不能到位，可以适时终止手术。
5.建议测量靶血管直径，在选择扩张球囊或球囊扩张支架时，其直径不应超过狭窄远近端正常血管直径。
6.治疗穿支动脉较多部位的血管狭窄时，如大脑中动脉M1段及基底动脉，可以通过血管壁成像如高分辨MRI评估血管病变情况，以评估穿支闭塞风险，谨慎选择适合血管内治疗的患者。
7.应进行规范的药物治疗及危险因素控制，定期复查，尽可能避免或早期发现支架内再狭窄发生。
8.允许血管内治疗后一定程度的残余狭窄。
中国缺血性脑血管病非急诊介入治疗术前评估专家共识
临床特征评估推荐意见：
1.术前梳理神经系统血管内介入治疗的适应证及禁忌证，并予以把控。
2.术前应对缺血性脑血管病的危险因素进行评估并积极干预。
3.术前对患者的心理状态进行评估及干预。
4.术前评估患者认知、运动、感觉等神经功能状况，便于术中及术后比较，及时发现并发症。
5.评估患者心、肺、肾等重要脏器功能及造影剂相关不良反应的发生风险，以确定患者能否耐受手术。
6.分析缺血性卒中病因，评估血管内介入治疗的获益。
影像学及血流动力学评估推荐意见：
1.对于拟行血管内介入治疗的非急性缺血性脑血管病患者，推荐常规予以脑组织结构及脑血管路径的影像学评估，以权衡血管内治疗的风险及获益，制定手术方案。
2.对病变血管局部的管壁结构及血流动力学状态进行评估，可进一步明确血管内治疗的获益。
3.评估颈动脉/椎动脉颅外段狭窄处的管壁结构时，可选择性应用超声/CTA/高分辨MRI（HRMRI）/DSA，有条件的中心可应用血管内光学相干断层成像（
opticalcoherencetomography，OCT）。
4.评估颅内大动脉狭窄处的管壁结构时，可选择性应用CTA/HRMRI/DSA。
5.评估脑血管血流动力学状态时，可选择性应用超声/TCD/CTP/PWI/DSA，有条件的中心可应用PET/SPECT/压力导丝。
动脉易损斑块特征包括斑块内出血、富含脂质的坏死核心、薄或者破裂的纤维帽、斑块内炎症及新生血管化、斑块表面溃疡等
实验室检验评估推荐意见：
1.术前