作者：贾建*，李珂
动脉粥样硬化是一种全身性疾病，颈动脉和颈动脉分支的起始段是动脉粥样硬化的易发部位，年龄＞65岁的人群中更为常见，多数患者系无症状性颈动脉狭窄。既往多项大规模临床试验证实，对于有症状的颈动脉狭窄的血运重建治疗，包括颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）都是有效的治疗方法，可以显著减少患者未来发生脑卒中的风险。但对于无症状性颈动脉狭窄的治疗方法的选择，尚存在争议。
由于CEA和CAS都具有围术期风险及并发症，如围术期的脑卒中、死亡或心肌梗死等。近年来，无症状性颈动脉狭窄患者的综合药物治疗也有了显著改善，脑卒中发生率有所下降。对于无症状性颈动脉狭窄患者，是否需要进行血运重建的外科干预，如何对患者进行个体化风险和收益评估，是临床实践中遇到的困惑和挑战。我们就无症状性颈动脉狭窄的治疗，结合近年的研究进展并对无症状性颈动脉狭窄的临床治疗决策进行探讨。
CEA和CAS
CEACEA是颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的传统治疗方法，目前已成为治疗有症状的颈动脉狭窄的“金标准”。颈动脉狭窄程度在70％～99％，伴有同侧半球局灶性症状、视网膜缺血症状，表现为短暂性脑缺血发作的患者，接受CEA后发生同侧脑卒中的危险性较口服阿司匹林患者明显下降。那么，CEA对于无症状性颈动脉狭窄患者是否也有同样的收益吗？近来，多个大规模、多中心、随机对照临床试验结果相继公布［如退伍*人事务合作研究（VA），无症状颈内动脉粥样硬化研究（ACAS），以及无症状颈动脉外科试验研究（ACST）］。VA研究结果显示，接受CEA的患者脑卒中的风险为7.5％，而口服阿司匹林的患者为25.6％。
ACST试验结果提示，CEA组的对侧脑卒中发生率和腔隙性脑梗死的发生率减少，但具体的机制尚不完全明确。有研究将VA、ACAS和ACST几个临床试验共例患者进行了荟萃分析，结果显示，CEA可显著减少脑卒中的发生。关于CEA的围术期并发症，目前要求围术期意外事件发生率＜3％。ACAS试验纳入例无症状性颈动脉狭窄，CEA围术期脑卒中和病死率为2.3％，ACST研究纳入例无症状性颈动脉狭窄患者，CEA围术期脑卒中和病死率为3.1％，将以上多个试验的结果合并分析，行CEA治疗的30ｄ脑卒中和病死率为2.9％。
CAS随着血管内支架技术的成熟和术中脑保护技术的发展，CAS也越来越多的应用于颈动脉狭窄的治疗。与CEA比较，CAS的优点为：无需全麻，避免了相关的并发症；无需颈部切开，避免了脑神经损伤的风险，术后恢复快。对于一些位置较高、手术难以到达病变部位的颈动脉狭窄，病灶串联及多支血管存在多处病灶，CEA术后狭窄复发以及不能耐受CEA的患者更适宜行CAS。
CREST研究共纳入例患者，其中CAS组例，CEA组例。主要终点事件包括围术期死亡、心肌梗死和任何有临床表现的脑卒中，围术期后的主要终点事件是术后4年随访期的同侧脑卒中。研究结果显示，围术期主要终点事件CEA组为4.5％，CAS组为5.2％，CEA组与CAS组比较无显著差异。术后随访4年期间同侧脑卒中发生率亦无显著差异，CEA组与CAS组分别为2.4％和2.0％，CAS疗效与CEA相当。CAS组有更多的脑卒中事件发生（4.1％vs2.3％，P＝0.01），CEA组有更多的心肌梗死发生（2.3％vs1.1％，P＝0.03）。随访4年，2组在存活率、同侧脑卒中发生率、血管通畅率等方面都无显著差异。
药物治疗
最佳药物治疗，包括良好的一级预防措施，控制胆固醇和血压、治疗糖尿病、戒烟、运动和饮食控制、使用抗血小板药物和他汀类药物等治疗。接受上述合理的内科综合治疗，对无症状性颈动脉狭窄的治疗是有明确收益的。近年来的研究报道，药物治疗无症状性颈动脉狭窄的年同侧脑卒中发生率为0.34％～2.2％。Nicolaindes等纳入了≥70％无症状性颈动脉狭窄的患者例，给予药物治疗后，年同侧脑卒中发生率为1％。Halliday等的研究纳入≥60％的颈动脉狭窄的患者，给予药物治疗，随访前5年，年同侧脑卒中发生率为2.2％，随访6～10年，年同侧脑卒中发生率为1.4％。最近的一些研究显示，药物治疗患者年同侧脑卒中发生率进一步下降为≤1％。有研究显示，药物治疗颈动脉狭窄的年同侧脑卒中发生率仅为0.34％。
King等研究报道，共纳入例无症状性颈动脉狭窄的患者，随访2年，每次随访改变的危险因素，并了解脑卒中预防治疗方案。使用时间依赖Cox回归分析现有治疗与脑卒中、短暂性脑缺血发作和心血管死亡终点的相关性，研究结果显示，抗血小板药物和较低的平均血压是单侧脑卒中和短暂性脑缺血发作风险降低的独立预测因素。另外，强化调脂治疗也是颈动脉狭窄患者有效防治脑卒中的措施。已有研究显示，他汀类药物可降低LDL水平，减缓斑块的增长，使斑块趋于稳定。他汀类药物除具有调脂作用外，还可以通过改善血管内皮细胞功能、抑制炎性反应、抑制平滑肌细胞的增生和促进凋亡、减少脂质在血管内皮的沉积等，从而达到进一步稳定斑块的作用，减少颈动脉狭窄患者再发缺血性脑卒中的危险。根据现有的研究结果，虽然不能完全证明药物治疗效果更好，但是，目前可以明确的是：第一，对于无症状性颈动脉狭窄，提供最佳药物治疗方案是非常重要的，且不论患者是否行外科血运重建干预，药物治疗都是必要和必需的。第二，在药物治疗的患者中，脑卒中发生率具有较大的差异，因此，我们需要综合及个体化的评估方案，从而筛选出确实需要行血运重建的患者。在治疗过程中，应该密切随访患者，每一个临床决策的风险和收益需要得到详尽的评估。
治疗策略的选择
无症状性颈动脉狭窄患者的年龄、性别、颈动脉狭窄程度、对侧有无颈动脉病变等因素，均可能对CEA和CAS的手术风险及收益造成影响，所以，医师在做出临床治疗决策时，必须考虑这些相关因素。老年颈动脉狭窄的患者，是否行颈动脉血运重建是一个非常重要且富有挑战的决策，因为老年患者的围术期并发症的高发生率，且老年患者的随机对照临床试验的数据有限，行颈动脉血运重建需谨慎。ACST研究中纳入年龄＞75岁的患者例，结果表明，即使将CEA组患者围术期的脑卒中及死亡例数剔除，CEA组与药物治疗组比较，脑卒中的发生率没有得到改善。CREST研究比较了老年患者CEA和CAS的治疗效果，结果显示，老年患者中CEA效果优于CAS，脑卒中发生率较CAS组减少。有研究报道女性患者合并颈动脉狭窄，CEA的治疗疗效劣于男性，且手术期间的脑卒中和死亡风险高于男性。ACAS试验结果显示，女性颈动脉狭窄患者围术期脑卒中和病死率为3.6％，而男性为1.7％，ACST试验结果则分别为4.2％和2.1％，以上均提示女性患者围术期风险高于男性。目前在现有的随机对照临床试验中，老年女性颈动脉狭窄患者的相关临床数据欠缺。生存预期＜10年或者年龄＞75岁的女性患者，颈动脉血运重建不推荐应用。
有症状的颈动脉狭窄中，脑卒中风险与狭窄严重程度相关。但无症状的颈动脉狭窄则不然。在目前现有的证据中，尚没有提示无症状性颈动脉狭窄的脑卒中风险会随着颈动脉狭窄的严重程度而增加。ACST试验和ACAS试验均报道，在狭窄程度70％～79％、80％～89％和90％～99％的不同组别中，脑卒中风险没有显著增加。一侧颈动脉狭窄，同时伴有对侧颈动脉疾病，如何选择治疗策略？这种患者在临床上并不少见，如双侧颈动脉狭窄，或者一侧颈动脉狭窄，伴对侧颈动脉闭塞。ACAS研究中，9％的患者具有双侧＞60％的颈动脉狭窄，还有9％为一侧颈动脉狭窄，伴对侧颈动脉闭塞。研究结果显示，伴对侧颈动脉狭窄的患者，同侧缺血事件的风险明显增加，具有更高的脑卒中风险，应该接受颈动脉血运重建，可以获得更大的收益。但是，此类患者围术期的风险也更高，因此，此类患者更适合行CAS。此外，患者合并有其他脑卒中高危因素，如合并寂静性脑梗死、共存的颅内动脉病变、具有动脉粥样硬化危险因素、侧支循环不完善、颈动脉斑块不稳定等，亦提示脑卒中风险增加，推荐行血运重建干预。我们认为，对于颈动脉狭窄＞70％行CEA存在高风险的患者，应仔细进行风险收益评估，如果收益大于风险，可考虑行CEA或CAS。如风险大于收益，则考虑用药物综合治疗。无症状性颈动脉狭窄患者，生存预期＜5年，宜用药物治疗；年龄≤75岁，生存预期＞10年，宜CEA或CAS治疗；年龄＞75岁，生存预期＜10年，宜用药物治疗，但如同时合并脑卒中高危因素，如对侧颈动脉狭窄或闭塞，颅内多普勒监测到微栓子或MRI提示不稳定斑块等，则应综合评估风险和收益，尊重患者的个人意愿，行外科血运重建或单用药物治疗。
结论和展望
CEA与CAS均是可行的血运重建技术，但具有不可避免的围术期风险。药物治疗联合生活方式干预，可使无症状性颈动脉狭窄获得明确收益。CEA与CAS等外科干预措施，与积极内科治疗比较，是否能进一步增加无症状性颈动脉狭窄患者获益，尚需要更多的循证医学依据。在临床实践中，对无症状性颈动脉狭窄患者进行个体化评估，包括脑卒中风险、围术期风险、预期生存时间等多方面因素的评估，对于无症状性颈动脉狭窄的治疗策略选择是十分必要的。
来源：中华老年心脑血管病杂志年10月第16卷第10期
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