作者:温志国(郑州医院)杜丽苹(郑州医院)李文明(郑州医院)李彦州(郑州医院)李晓健(郑州医院)赵松峰(郑州医院)胡灵(郑州医院)梁德安(郑州医院)
随着老龄化社会的到来，作为全身性动脉硬化的局部表现，下肢动脉硬化闭塞症(atherosclerosisobliterans，ASO)已成为一种常见病。有文献报道55岁以上老年人发病率约为16％。目前，外科旁路和腔内治疗是此类疾病的主要治疗方法，针对具体治疗方式的选择，年环大西洋协作组织（Trans-AtlanticInter-SocietyConsensus，TASC）出台了新周围动脉疾病治疗指南（TASCII），将主-髂段和股-腘段两个节段依闭塞的程度和范围分为A～D等4型，推荐C、D型复杂病变首选外科旁路手术治疗，随着腔内技术水平的进步，越来越多的学者对于推荐使用外科手术的复杂TASCC、D型病变进行了腔内治疗的尝试，并取得了良好的效果。本文对我科年1月至年12月收治的68例TASC分型为C、D型的患者采用腔内治疗，报告如下。
资料与方法
一、一般资料
本组ASO患者68例（71条肢体），男性47例，女性21例；男女比例2.3:1。年龄55~84岁，平均（69±7）岁；病情程度（Rutherford分级）：3级（重度间歇跛行）34条肢体（47.9％），4级（静息痛）20条肢体（28.2％），5级（溃疡部分坏疽）11条肢体（15.5％），6级（肢体严重坏疽）5条肢体（7.0％）。病变范围：主髂动脉病变15条肢体（21.1％），股浅、腘动脉病变45条肢体（63.4％），髂股腘动脉多阶段病变11条肢体（15.5％）。病变分型：TASCC级病变49条肢体；TASCD级病变22条肢体。合并高血压病42例（61.8％），冠心病34例（50％），脑血管病14例（20.6％）。
所有患者术前均行彩色超声、踝肱指数（ABI）和CT动脉重建(CTA)检查，用来诊断病情及明确分型。
二、方法
所有病例都采用局麻方式，疼痛明显的患者加用镇痛药物或静脉复合麻醉。3条腘动脉闭塞病变加膝下多支多段闭塞病变的肢体开通后给予全程高压球囊扩张，未放置支架；52条病变肢体开通后全部给予球扩+支架治疗，本组股浅、腘动脉病变的45条肢体多采用内膜下技术(SubintimalAngioplasty，SIA）开通；8例主髂动脉闭塞病变4例股浅长段闭塞病变，因有突然缺血加重病史或导丝穿过时感觉血栓成分居多，给予先放置溶栓导管一天，尿激酶80～万单位应用，待“病变降级”后再行球扩及支架治疗。6例肢体在血管开通后一期行截足或截趾，2例患者血管开通后降低截肢平面行膝下截肢，伤口顺利愈合。
结果
手术成功率94.4％（67/71），有四例患者因病变较重，手术时间长，过程中患者不能耐受而终止手术，改为保守治疗。67例手术开通血管患者出院复查ABI较前平均升高0.35，术后主要并发症包括:急性心梗3例，短暂性脑缺血5例，造影剂肾病2例，均保守治疗后好转，围手术期无死亡病例。
全组患者术后随访3～26个月，平均（12±6）个月，5例失访，随访率92.6％。随访期内死亡患者6例，死亡率8.8％，因素分析显示，死亡与严重冠心病、脑血管意外有关。重建血管一期通畅率77.5％（55/71），二期通畅率90.1％（64/71）。踝关节以上截肢5例，总保肢率92.9％。
讨论
1.腔内治疗微创优势：ASO多发于老年患者，其特点是多合并有全身多系统疾病，因此，选择创伤小、恢复快的手术方式是降低手术风险、改善患者生活质量的关键。近年来，血管腔内治疗技术发展迅速，临床取得了较好治疗结果。由于其微创性，对于老年患者，尤其合并多种内科疾病或高危因素的人群，血管腔内治疗是一种合理的选择。将年的TASCII期指南与年的TASCI期指南对照，我们不难发现，最大改进就是ASO腔内治疗选择的适应证明显扩大。
2.腔内治疗新技术：对于TASCC、D型的长段血管闭塞性病变，以往的腔内技术很难通过闭塞段而导致手术失败是术者所担心的，随着腔内技术及介入器材的不断发展，这个问题已经得到很好解决。SIA是目前普遍使用的技术，使得血管长段闭塞的开通率大大提高。年Treiman等发表的l组回顾性病例研究表明，SIA手术成功率高而且并发症低，近期通畅率和外科旁路手术相当，远期通畅率不佳，但其意义在于给重症肢体缺血（CriticalLimbIschemia，CLI）的患者肢体溃疡愈合争取了时间，并且短期内缓解了静息痛，不影响再次外科旁路手术治疗。另1组年发表的大样本回顾性病例研究报道：对例患者条包括TASCC、D级病变的慢性缺血肢体在股腘动脉闭塞段进行了SIA，手术成功率为87％，术后踝肱比平均提高了54％，一期通畅率在1年和3年分别为45％和25％，二期通率分别为76％和50％。肢体挽救率和间歇性跛行改善率与外科旁路手术相当。
一些病变影像学检查虽然提示髂动脉有长段闭塞，但实际上很多情况是在血管短段狭窄或闭塞基础上合并血栓形成所致，可先在血管内置管溶栓，使一些TASCC、D型病变转变成A、B型病变，“病变降级”[3]后再行腔内治疗往往取得较好疗效。
主髂动脉的TASCC、D型病变，推荐外科旁路手术。但开腹行人工血管搭桥手术创伤大，并发症多，适应人群少。双侧髂总动脉同时血管成型和支架释放的对吻技术(Kissingtechnique)的出现解决了这个问题。年Piffaretti等报道1组病例，43例主髂动脉闭塞的患者，为TASCC(34例)、D(9例)型病变，运用对吻技术放置了对吻支架。平均随访32.4个月，一期通畅率在12、24、60个月分别为92％、85．7％和80．7％，取得了满意的效果。
3.腔内治疗新器械：对于主髂动脉或股腘动脉的长段闭塞性病变，其远期通畅率尚不能令人满意，这是一直困扰TASCC、D型病变广泛开展的问题，支架内的再狭窄造成了相对外科旁路手术较低的一期通畅率，但新随着腔内器械的不断改良，二期通畅率的不断提高，这个困扰的问题正在逐步解决。外周覆膜支架的应用，Kazemi等报道了Viabahn覆膜支架治疗20例的肢体支架术后再狭窄病例，1年通畅率为65％。经皮腔内斑块切除术，斑块切除装置通过将斑块粉碎成颗粒并清除来实现血管再通，不像其他腔内技术那样将斑块挤在动脉周边。药物洗脱支架，是降低再狭窄率的理想方式，支架表面加载活性药物涂层缓慢释放到血管壁上，从而阻止内膜增生，使不能用于全身的药物靶向作用于局部病灶，能够提供持续的作用。年开始进行的ZilverPTX临床试验，该研究报道了例支架术后再狭窄患者处病变应用药涂支架的治疗效果，12个月后获得98例患者的随访数据，免于靶血管再干预的比例为78％，支架断裂率为1．7％。，药物涂层球囊，与支架相比，在动脉管腔内并不残留任何能够引起新生内膜增生的物质，使之成为一个吸引人的支架替代者。此外，研究发现为了获得对动脉内膜增生的长期抑制作用，并不必要进行持续的药物洗脱。不管是在冠脉还是在周围血管，短期暴露于紫杉醇都足够获得持续的作用来减少后期的管腔缩小并避免再狭窄。切割球囊，最初设计用于治疗冠状动脉支架术后再狭窄，也可以用在非冠状动脉病变，这一技术通过将扩张力集中于局部而降低血管弹性回缩。应用切割装置可降低血管壁创伤，减少血管炎症，因此新生内膜形成减少。
综上所述，腔内治疗对于TASCC、D型病变是一种安全、有效的方法，特别在无法耐受外科手术的患者中可以考虑作为首选治疗，虽然有着一定的缺陷，但现有的和新出现的腔内治疗技术进行治疗并进行临床研究是未来10年的发展趋势，有着广阔的发展前景。
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