尊敬的主持人，各位专家，线上同道：
今天十分高兴同浙医合作共同举办这项活动，也十分感谢公司的支持。
本次向各位专家汇报的主要是累及内脏分支主动脉疾病的腔内治疗的围手术期准备，里面包含一些最基本的内容，包括术前规划，术中准备以及术后管理等内容，一起探讨当下的热点问题。
年阿根廷外科医生Parodi首次报道采用腔内修复术治疗腹主动脉瘤获得成功，成为腔内血管外科治疗史重要的一块里程碑。在解剖学上由于部分AAA患者的瘤颈较短，或瘤体累及重要的内脏动脉开口，只有约40%的患者才适合行EVAR。30多年前Park首次报道成功应用开窗型覆膜支架腔内修复2例AAA，第一例中为腹腔干和肠系膜上动脉，第二例为右肾动脉。传统的手术对于胸腹主动脉瘤的治疗具有巨创，死亡率以及并发症率高。目前可使用的大概有4-5款可以使用的内脏重建支架，正在临床试验中。国内郭伟教授的G-branch也在临床试验中。我们科室陆主任也正在研发一种新型的内脏重建支架，正在申报临床试验中。对于即将要救治的这类患者，首先要明确适应症，选择合适方式进行。然后通过目前的软件测量（GE工作站，mimics，endosize）测量各种参数。国外多数使用的是CT自带工作站，国内随着3D打印的兴起，我们开始使用3D打印辅助设计开窗或侧枝支架。九院坐落着一所国家3D打印中心，我们借助这个便利，每一例患者均行3D打印辅助。下面就是支架的制作过程，通过电凝笔烧灼一定管径的孔洞，用缝线联合弹簧圈加固显影。缝合开窗或侧枝支架后进行束径，这里介绍束径常用方法，这个方法是最经典的，但是有一个问题是线结会缠绕，在一些情况下无法打开，需要Coda球囊扩张，我们改进了这个方法，通过单边结固定来减少缠绕。对于内分支以及外分支的使用主要根据支架管腔大小来确定。支架回装需要在台下练习，尤其那些装载分支支架的主体，多数时候需要更换一个更大尺寸的输送系统。需要开展的同道尽量配备有一个小型实验室，里面有支架、输送系统及各种小配件，这样可以及时的改进设计并处理遇到的问题。入路的选择多种多样，常常需要3-4个入路，根据所需要重建的内脏分支数量决定。很多情况下需要进行锁骨下动脉Conduit（选择10-40mm的人工血管），里面可以承载3个长鞘。这里列出了我们常规的术前准备内容，供大家参考。我们常规进行肠道准备，以备肠系膜上动脉出现意外，还需要一些特殊器具例如特殊的鞘，导丝等。这里要重点提出的是脊髓缺血（SCI）的问题，国外SCI发生率在1.2-31%之间，美国梅奥医学中心在4.7%以下。可以通过保留锁骨下，髂内动脉，分期重建，脑脊液引流等方法来减少SCI发生。常规脑脊液引流约10ml每小时，压力维持在15mmHg以下。术中导航可以使用图像融合或预置导管的方法，通常我们常用的预置导管的方法，这样一旦出现对位不良的情况可以使用烟囱或潜望镜的方法予以处理。下面介绍一下我们的一些部分病例：这里包含了早期的病例，包括术中术后出现的一些问题。例如其中一例四开窗患者术后一个月出现肾动脉丢失，原因是支架近端狭窄，这位患者是马蹄肾患者，肾功能无异常。究其原因，考虑为支架近端进入了支架金属丝开孔狭窄部位。另外一位患者因为患者主动脉严重钙化，术中出现一侧肾动脉对位不良，最后我们通过从髂动脉方向行潜望镜技术重建肾动脉，短期随访双肾通畅，期待长期随访获得良好效果。最后介绍一下我们上周做的一例复杂主动脉夹层动脉瘤病例，大家一起讨论一下。男性患者，56岁，主动脉夹层术后5年，因“出现下腹部不适感1月”入院。既往在外院放置了3枚支架治疗B型夹层，锁骨下动脉遮盖。夹层动脉瘤累及内脏区域并延伸至双髂动脉，右肾动脉开口假腔。这例患者我们分二期进行治疗，尽量缩短手术时间以及减少SCI发生。一期进行锁骨下动脉重建，内脏区域的重建，二期进行腹主动脉及双髂区域的重建，保留一侧髂内动脉。术中我们使用3D打印辅助支架设计，根据真腔纵轴和总体管腔直径来选择支架直径，我们选择28mm-26mm锥形支架，根据3D打印选择开口位置，其中右肾做了一个内分支，其余开窗。手术过程中我们也尝试进行了cheesewire技术以及球囊扩张破口，但未能完全撕开假腔。除了右肾动脉外，其余分支均得以重建，右肾动脉仍为假腔供血。术后CT显示，右肾动脉仍有血流供应，其余分支血供良好。下肢如何重建开口于假腔的右肾动脉是一个挑战，文献报到可以使用原位开窗（outback器具）或使用开口位于破口上方的侧枝支架进行假腔开口的内脏血管重建，也有使用逆向分支，自髂动脉破口处使用逆分支行右肾动脉重建。我们下一步计划准备行右肾动脉原位开窗，假腔内使用球囊定位，支架内使用可穿刺针原位开窗支架植入进行重建右肾动脉，逆分支作为后备。一侧髂内动脉使用准备使用IBD支架或平行支架进行重建。小结
累及内脏分支的主动脉疾病是血管外科的一个挑战，团队的协作是成功的基础。每一种重建主动脉的技术均各有优劣，选择合适的方案才能使患者最大获益。良好的术前规划，精准的术中操作，科学有序的术后管理,是做好这项工作的关键。NICEonline
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