专栏主编
穆士卿
穆士卿，男，医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。
北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。
第8期作者：陈正高*刘健宋立刚穆士卿
单位：首都医科医院神经介入中心
（*医院脑病二科）
病情简介
患者，女，56岁
主诉：间断左下肢麻木无力5年。
现病史：患者5年前无明显诱因间断出现左下肢麻木无力，每次数分钟至数十分钟不等，医院治疗，效果不佳。20医院查头MRA发现右侧大脑中动脉重度狭窄，-08-09医院查头CTA示双侧颈内动脉虹吸段狭窄；右侧大脑中动脉M1段重度狭窄，远侧分支纤细；左侧大脑后动脉胚胎型起源、纤细；右侧大脑后动脉P2段狭窄。CTP示右侧额颞顶叶灌注异常。为进一步诊治入院。
既往史：2型糖尿病史4年，规律服药，血糖控制差。腮腺瘤术后2年。
个人史：不吸烟，偶饮酒，量少。
过敏史：无。
查体：Bp左侧/73mmHg右侧/75mmHg，心肺腹未见明显异常，双侧足背动脉搏动正常。N系统：神清语利，问答切题，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，无眼震，伸舌居中。颈软，无抵抗。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称引出，共济查体未见异常，双巴氏征阴性。
术前检查：血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸片结果大致正常。
术前影像学检查
术前CTA检查（图1）
图1
术前CTP检查（图2）
图2
术前双侧颈总动脉造影正侧位（图3）
图3
术前左椎动脉正侧位（图4）
图4
术前右侧颈内动脉正侧位（图5）
图5
术前左侧颈内动脉正侧位（图6）
图6
术前诊断：
右侧大脑中动脉重度狭窄2型糖尿病术前用药：
氯吡格雷（泰嘉）75mgpoqd，5d以上拜阿司匹林mgpoqd，5d以上阿托伐他汀钙（阿乐）20mgpoqn，5d以上手术指征：
有间断性左下肢麻木无力临床症状，头颅CTA示右侧大脑中动脉重度狭窄，CTP提示相应区域低灌注。手术预案：
右侧大脑中动脉重度狭窄血管成形术手术风险：
术中出现夹层，过度灌注，脑出血，斑块脱落，血管闭塞等。手术器材：
synchro微导丝（0.in×cm)excelsiorSL-10微导管Transend0.in×cm微导丝赛诺球囊（1.5×10mm）6F导管术前讨论
患者主因“间断左下肢麻木无力5年”入院，术前头颅CTA检查显示双侧颈内动脉虹吸段狭窄；右侧大脑中动脉M1段重度狭窄，远侧分支纤细；左侧大脑后动脉胚胎型起源、纤细；右侧大脑后动脉P2段狭窄。CTP示右侧额颞顶叶灌注异常。虽然经软膜血管代偿，但患者仍有症状，经讨论，拟行右侧大脑中动脉重度狭窄血管成形术，球囊扩张，必要时支架植入(图7)。
图7
治疗过程简述
1、患者全身麻醉，右侧股动脉穿刺置入6F动脉鞘，泥鳅导丝导引下6F导管超选至右侧颈内动脉岩段，造影提示右侧大脑中动脉M1段重度狭窄（图8）。
图8
2、路图下将synchro微导丝（0.in×cm)携带excelsiorSL-10微导管多次尝试后通过狭窄段，超选至右侧大脑中动脉M2段以远（图9）。
图9
3、微导管过狭窄后路途显示（图10）。
图10
4、选择Transend（0.in×cm）微导丝将ExcelsiorSL-10微导管交换下来，尝试把赛诺球囊（1.5×10mm）快速交换至狭窄部位，未能成功，导丝无法稳定，且3米导丝再次超选困难。再次使用synchro微导丝携带微导管超选至狭窄段以远，将微导管分段剪断并交换撤下，再次使用赛诺球囊沿synchro微导丝上至狭窄段成功（图11）。
图11
5、路图下将球囊放置到位（图12）。
图12
6、球囊到位后，7atm，扩后造影显示狭窄程度明显改善，残余狭窄剩余约10%，前向血流3级（图13、14）。
图13
图14
7、观察10分钟，再次造影显示未见明显弹性回缩，前向血流如前（图15）。
图15
8、收导丝（图16）。
图16
9、观察后再次造影示狭窄程度明显改善，残余狭窄约10%，前向血流3级，结束手术（图17侧位、图18正位）。
图17
图18
总结：
1、患者有反复左下肢麻木无力症状，CTA示右侧大脑中动脉狭窄，CTP示相应区域低灌注，且无手术禁忌。考虑右侧大脑中动脉为责任血管，双抗治疗下仍有临床症状发作，若不及时治疗，随时会发生缺血性卒中。
2、在Transend微导丝携带赛诺球囊无法到达狭窄部位后，换用synchro14微导丝携带微导管，到位后将微导管分段剪断交换撤下。避免多次交换所带来的风险。
3、病变部位重度狭窄，故选用较小的1.5mm球囊扩张，治疗后虽有残余狭窄，但病变侧血流基本改善，在观察阶段弹性回缩不明显。如果球扩后形成医源性夹层或者弹性回缩明显，可以考虑支架植入治疗。
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