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G6病例解析
全年，我们邀请全国6家权威心血管病中心——医院、医院、医院、医院、医院、医院——拿出他们最经典的疑难病例，名医引路，“探案”有“礼”，连续参与更有精彩大奖！
病例提供者：医院心内科陈玉成教授
·主诉
患者，64岁，男性，农民。腹痛16小时。
·现病史
16小时前，患者无明显诱因出现腹痛，呈持续性剑突下疼痛，伴发热、进食后恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛无变化。13小时前，患者出现头晕，以站位、座位明显，平卧位稍缓解，头晕加重时伴意识障碍、大便失禁、大汗淋漓，未诉胸痛胸闷、心累气紧等。医院就诊，心电图示II、III、aVF、V2-6、V7-8导联ST段上抬，血压70/50mmHg，即予尿激酶万单位溶栓及对症处理。但溶栓4小时后患者症状、心电图无明显改善，血压仍低，为求进一步诊治转来我院胸痛中心。行急诊冠脉造影，结果示左右冠状动脉未见明显狭窄，予安置IABP，术后转入CCU进一步治疗。
·既往史
发现“高血压”10+年，血压最高/90mmHg，未服药控制。因“牙痛”而长期自行服用“强的松”（剂量、时间不详），近半年出现食欲减退、全身乏力。
·个人史
吸烟20+年，约20支/天，戒烟20+年。不饮酒。
·家族史
父母已故，父母生前曾患有“心脏病”（具体不详）。
·入院查体
血压/61mmHg（多巴胺及去甲肾上腺素使用时），脉搏83次/分。神志清楚，急性病容。心界正常，心率83次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双肺呼吸音清，全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、双肾未触及。双下肢无水肿。
·实验室及影像学检查
急诊科
血常规：白细胞计数（WBC）7.23x10^9/L、中性分叶核粒细胞百分率（NEUT%）75.8%↑，血红蛋白（HGB）g/L↓，HCT0.37↓。
肌钙蛋白-T（TPN-T）78.2ng/L↑，尿钠素（NT-proBNP）pg/ml↑。
血生化：丙氨酸氨基转移酶(ALT)17IU/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)42IU/L↑，白蛋白(ALB)29.5g/L↓，肌酐(CREA).0umol/L↑，血清胱抑素C测定(Cys-C)1.74mg/L↑，甘油三酯（TG）0.34mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）0.54mmol/L，钠（NA）.6mmol/L↓，钾（K）5.03mmol/L。
1小时后入CCU
心电图：II、III、aVF、V2-6导联ST段上抬（见图1-1）。
图1-1
TPN-T69.5ng/L↑，NT-proBNPpg/ml↑。
血生化：空腹血浆葡萄糖（GLU）2.93mmol/L↓。
床旁超声心动图：各房室大小正常（左心室舒张末期内径41mm），未见节段性室壁运动异常，射血分数（EF）67%，心包少量积液。
夹层动脉瘤增强CT：肝总动脉起始部0.7cm突起，多系动脉瘤；右侧髂总动脉远端及髂外动脉近段局限性夹层，双肺下叶部分实变不张，双肺散在斑片条索影，腹腔少量积液。DIC、输血前检查、小便常规未见明显异常。
·入院后情况
入院8小时
患者出现血压47/25mmHg，呕少量鲜红色血液，考虑为“消化道出血”，立即予补液、输入红细胞悬液、静脉用埃索美拉唑及生长抑素、持续静脉泵入升压药物等处理后，患者血压逐渐回升至/98mmHg。DIC检查未见明显异常。因“纳差”，4天前于我院门诊行胃镜检查，提示：慢性非萎缩性胃炎伴痘疹，胆汁返流。
入院第2天
患者出现发热，肺部啰音，WBC13.88x10^9/L↑、NEUT%74.8%↑，降钙素原（PCT）18.17ng/ml↑,考虑“肺部感染”，予抗感染（头孢哌酮舒巴坦）治疗。心电图见图1-2。
图1-2
入院第3天
患者始终精神差，持续多巴胺、去甲肾上腺素升压，继续抗感染、抑酸及支持治疗。头颅CT：脑实质内散在小缺血梗塞灶可能。血生化：ALB26.2g/L↓。胸水超声：双侧胸腔积液（最大深度左侧5cm，右侧5.4cm）。心电图见图1-3。
针对本病例——
1.“急性心梗”的诊断是否成立？
2.腹痛和低血压状态的原因是什么？
3.您怀疑是什么疾病？还应做哪些检查？
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