体检:
1.对已患或可疑腹主动脉瘤的病人,我们推荐进行体格检查,并且包括股腘动脉。对股动脉瘤或腘动脉瘤病人,我们推荐评估病人是否患有腹主动脉瘤。(Leval1evidenceA)
评估合并症:
2.如果病人合并心脏病,包括不稳定心绞痛,心衰失代偿,严重瓣膜病,严重心律失常,在腹主动脉瘤腔内治疗(EVAR),或开刀手术修补(OSR)前请心内科会诊。(Leval1evidenceB)
3.有明显临床危险因素病人,如冠心病,充血性心力衰竭,脑血管病,糖尿病,慢性肾功能不全,功能储备不足(代谢当量[MET]<4)或不明确,拟行EVAR或OSR前均建议无创应力测试。(Leval2evidenceB)
4.我们推荐在EVAR或OSR前30天内行静息12导联心电图检查。(Leval1evidenceB)
在术前出现不明原因呼吸困难,或呼吸困难症状加重,建议行超声心动图检查。(Leval1evidenceA)
5.对合并ST段抬高或非ST段抬高的急性心肌梗死病人,不稳定心绞痛病人,稳定性心绞痛合并左主干或三支血管病变的病人,我们推荐术前先行冠脉血管重建治疗。(Leval2evidenceB)
6.对稳定性心绞痛合并两支血管病变的病人,如果两支血管病变中包括左前降支近端病变且有心肌缺血证据(左室功能降低:射血分数<50%或无创应力测试阳性),建议在动脉瘤修补前行冠脉重建治疗。(Leval2evidenceB)
7.对计划12个月内行动脉瘤修补手术,且有冠脉重建指针的病人,建议球囊扩张血管成型或裸支架置入,随后双抗4-6周治疗。(Leval2evidenceB)
8.对金属裸支架置入或冠脉搭桥术后的病人,如果条件允许,建议动脉瘤修补术推迟30天进行,作为备选方案,EVAR可在不中断双抗治疗的情况下施行。(Leval2evidenceB)
9.对冠脉药涂支架置入术后的病人,建议OSR手术推迟到6月后进行,当然,也可选择EVAR,因为后者可在不中断双抗治疗的情况下施行。(Leval2evidenceB)
10.对冠脉药涂支架置入术后逆行开刀动脉瘤修补(OSR)的病人,阿司匹林治疗不中断,术前10天停用P2Y??血小板受体拮抗剂治疗,术后尽早恢复P2Y??血小板受体拮抗剂治疗。停用P2Y??血小板受体拮抗剂的支架内血栓形成风险和出血率降低的收益应充分与患者沟通。(Leval1evidenceB)
译者注:P2Y??血小板受体拮抗剂主要指氯吡格雷,新型P2Y??血小板受体拮抗剂包括:普拉格雷,坎格雷洛,替格雷洛,依诺格雷。
11.如果既往治疗计划中有B受体阻滞剂,建议围手术期连续使用。(Leval2evidenceB)
如果决定启用B受体阻滞剂(因为存在多种危险因素如:冠心病,肾功能不全和糖尿病),建议在术前提前使用以保证足够时间确定药物的安全性和病人耐受程度。(Leval2evidenceB)
12.对COPD,长期吸烟,不能爬1层楼的病人,有必要在术前性肺功能检查,包括动脉血气分析。(Leval2evidenceC)
13.建议动脉瘤修补前2周戒烟。(Leval1evidenceC)
14.对COPD或肺功能检查异常的病人,建议在动脉瘤手术前使用肺支气管扩张药物至少2周。(Leval2evidenceC)
15.我们推荐在手术当天早上继续保持血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂的使用,术后一旦血容量恢复尽快恢复上述药物治疗。(Leval2evidenceC)
16.我们推荐对慢性肾功能不全,但又不是肾透析依赖的病人术前充分水化。(Leval1evidenceA)
17.对有造影剂相关性肾病(CIN)的患者,我们推荐EVAR围手术期使用生理盐水,5%葡萄糖或碳酸氢钠充分水化。(Leval1evidenceA)
18.对预计肾小球滤过率(eGFR)<60ml/min的病人,建议在造影剂使用时保持二甲双胍片的使用,对肾小球滤过率(eGFR)<45ml/min的病人,建议至少在术前48小时使用二甲双胍片治疗。(Leval1evidenceC)
19.一旦肾功能稳定(血肌酐不超过基线25%)我们推荐在造影剂使用48小时内尽快回复二甲双胍片的使用。(Leval1evidenceC)
20.对血红蛋白小于7g/dl的病人,我们推荐围手术期输注浓缩红细胞治疗。(Leval1evidenceB)
21.对血小板计数<,/ul的病人,建议血液学分析。(Leval2evidenceC)
影像学检查:
22.如果可能,最好使用超声检查作为动脉瘤筛查和随访工具。(Leval1evidenceA)
最大瘤径的确定是CTA在主动脉垂直平面上外径对外径的测量获得。(Goodpracticestatement)
23.我们推荐对有吸烟史,年龄在65-75岁的男或女性病人至少进行一次有关主动脉瘤的超声筛查。(Leval1evidenceA)
24.我们推荐对主动脉瘤病人的一级亲属进行动脉瘤的超声筛查,筛查年龄在65-75岁间,25.对75岁的一级亲属,如果身体健康,也应该筛查。(Leval1evidenceA)
26.我们推荐对有吸烟史的男,女性人群,年龄超过75岁,但其他方面都很健康,从来没有27.进行过超声筛查的病人进行动脉瘤相关超声检查。(Leval2evidenceC)
28.对首次筛查瘤体直径2.5-3.0cm的动脉瘤,建议10年后再次筛查。(Leval2evidenceC)
29.对直径3.0-3.9cm的动脉瘤,建议筛查间期3年。(Leval2evidenceC)
30.对直径4.0-4.9cm的动脉瘤,建议筛查间期12月。(Leval2evidenceC)
31.对直径5.0-5.4cm的动脉瘤,建议筛查间期6月。(Leval2evidenceC)
32.我们推荐对以胸腹部疼痛为表现,考虑腹主动脉瘤的病人行CT检查,尤其是腹部触及搏动性包块或显著腹主动脉危险因素的病人。(Leval1evidenceB)
治疗决定
33.对初次诊断的腹主动脉瘤病人,建议咨询血管外科医生意见。(Goodpracticestatement)
34.我们推荐对有腹部或腰部疼痛症状,且症状很可能与腹主动脉瘤有关,这类病人建议手术治疗。(Leval1evidenceC)
35.对直径≥5.5厘米的纺锤形动脉瘤,手术风险较低或在可接受范围,建议选择性手术治疗。(Leval1evidenceA)
36.建议对囊状动脉瘤选择性手术治疗。(Leval2evidenceC)
37.建议对女性病人,最大动脉瘤直径在5.0-5.5cm间手术治疗。(Leval2evidenceB)
38.对直径4.0-5.4cm的动脉瘤,如果拟行器官移植,放化疗,建议采用一种共同的决策方法做出治疗决定。(Leval2evidenceC)
随访期间的药物治疗
39.建议戒烟减少动脉瘤生长及破裂风险。(Leval1evidenceB)
40.不推荐多西环素,罗红霉素,他丁类药物,ACEI类药物及血管紧张素受体拮抗剂作为单41.独预防动脉瘤增大和破裂目的使用。(Leval2evidenceC)
42.不推荐B-受体阻滞剂作为单独预防动脉瘤增大和破裂目的使用。(Leval1evidenceB)
干预时间
43.对于破裂的动脉瘤,建议立即治疗。(Leval1evidenceA)
44.对有症状的动脉瘤病人,如果出于优化并存疾病目的延期手术,建议在重症医学科观察并备好相关血制品。(Leval1evidenceC)
评估手术风险及预期寿命
45.对考虑开刀修补或EVAR手术的病人,我们建议告知其血管质量倡议围手术期死亡风险评分。(Leval1evidenceC)
EVAR
46.对于EVAR手术,至少要求保留一侧髂内动脉。(Leval1evidenceA)
47.对于解剖条件合适的病人,我们推荐FDA批准的分支支架尽可能重建一侧髂内动脉。(Leval1evidenceA)
48.对EVAR手术的病人,如果必需闭塞双侧髂内动脉,建议分期闭塞,且时间间隔至少1-2周。(Leval1evidenceA)
49.对选定的有腹痛症状的动脉瘤病人,建议在开刀或EVAR手术前行肠系膜上动脉或肾动脉血管成型或支架置入治疗。(Leval1evidenceA)
50.因为在EVAR术中要牺牲肠系膜下动脉,所以对有迂曲的系膜动脉起源于增粗的肠系膜下动脉,合并肠系膜上动脉的严重狭窄者,即便没有症状,术前一定要治疗。(Leval2evidenceC)
51.不论开刀手术还是EVAR,对于副肾动脉是否保留,要看其直径是否超过3mm,或者其供血范围是否超过肾脏1/3范围。(Leval2evidenceC)
选择性EVAR的围手术期结果
52.对选择性EVAR手术,最好在每年开展EVAR手术10例以上的中心进行,或者有引证的数据表明死亡率或中转开刀率在2%或以下。(Leval2evidenceC)
EVAR在高风险或不适合EVAR病人中的角色
53.对高风险病人,我们建议告知其血管质量倡议死亡风险评分结果,以便其在进行EVAR手术前做出明智的决定。(Leval2evidenceC)
OSR
54.对炎性腹主动脉瘤,马蹄肾畸形,以及腹腔有不利的解剖因素病人,我们建议经腹膜后途经手术。(Leval1evidenceC)
55.对严重呼吸系统疾病而又需要开刀手术的病人,建议经腹部横切口,腹膜外或经腹腔手术治疗。(Leval2evidenceC)
56.对既往有肝素诱导血小板减少症的病人,推荐使用抗凝血酶抑制剂如阿加屈班或达比加群作为全身肝素化的替代品。(Leval1evidenceB)
57.对没有显著髂动脉病变的病人,建议采用直管型人工血管开刀修补。(Leval1evidenceB)
58.我们推荐近端主动脉吻合尽可能靠近肾动脉。(Leval1evidenceA)
59.我们建议所有主动脉假体均尽可能与腹腔肠管相隔离。(Leval1evidenceA)
60.对有较高结肠缺血风险的病人,我们推荐再植通畅的肠系膜下动脉。(Leval1evidenceA)
61.在开刀手术中,我们推荐至少保留一条下腹部动脉。(Leval1evidenceA)
对没有条件行介入手术的病人,如果有腹痛,腰疼症状,建议同期外科治疗其他脏器缺血性疾病。(Leval2evidenceB)
62.对没有EVAR手术条件或分期手术条件的病人,对并存的胆囊炎或腹腔肿瘤,建议同期治疗。(Leval2evidenceC)
开刀手术为围手术期结果
63.建议主动脉瘤手术在每年至少10例以上各种类型动脉瘤手术病例的中心进行,并且可引证的围手期死亡率在5%或以下。(Leval2evidenceC)
动脉瘤破裂的病人
64.破裂动脉瘤病人的门腔时间小于90分钟,并且要求在30-30-30分钟时间框架内执行。(Goodpracticestatement)
65.已建立的动脉瘤破裂管理方案对优化治疗效果是必要的。(Goodpracticestatement)
66.对意识清醒的病人,建议限制复苏液体量,施行低血压止血。(Leval1evidenceB)
对需要转诊的病人推荐转诊到建立破裂主动脉瘤修补工作流程的中心,且具备腔内治疗的中心治疗。(Goodpracticestatement)
67.对解剖条件适宜腔内治疗的病人,首选腔内治疗而不是开刀手术治疗。(Leval1evidenceC)
麻醉技术及药物选择
68.对开刀手术,建议气管插管全身麻醉。(Leval1evidenceA)
预防性抗菌药物使用
69.无论开刀手术还是腔内治疗,建议在术前30分钟内使用一代头孢菌素预防感染,对青霉素过敏者,可使用万古霉素治疗,预防性药物治疗一般不超过24小时。(Leval1evidenceA)
70.对假体植入的动脉瘤修补手术,至少在术前两周处理潜在的牙源性脓*症。(Goodpracticestatement)
术中液体复苏和血液保存
71.如果预计有大量出血,我们推荐使用红细胞细胞收集或超滤装置。(Leval1evidenceB)
72.术中如果血红蛋白低于10g/dl,出血还在进行,建议输注浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆及血小板,且保存比例1:1:1。(Leval1evidenceB)
心血管监测
73.对术中出血严重血流动力学波动可能性较大的病人,才推荐使用肺动脉导管监测。(Leval1evidenceB)
74.推荐开刀手术病人,建议中心静脉通路和动脉血流监测。(Leval1evidenceB)
75.对开刀手术或有严重心血管疾病风险的EVAR手术,建议术后连续心电ST段监测。(Leval1evidenceB)
76.对动脉瘤修补术后病人,如果出现心电图变化或胸痛症状,建议行肌钙蛋白监测。(Leval1evidenceA)
体温保持
77.我们推荐在主动脉瘤修补期间,保持中心体外在36.3℃或以上。(Leval1evidenceA)
ICU角色
78.对严重心,肺,肾疾病病人,或术后需要机械通气,严重心律失常,或术中血流动力学不稳定,经积极纠正后改善不明显者,术后送ICU进一步治疗。(Leval1evidenceA)
鼻胃管建议和营养支持
79.建议对择期动脉瘤修补手术,在不耽误手术的前提下术前尽可能纠正营养不良状态。(Leval1evidenceA)
80.我们推荐开刀动脉瘤修补病人术中一律胃肠减压治疗,而术后仅仅对腹胀和呕吐的病人使用胃肠减压。(Leval1evidenceA)
81.如果病人不能很好耐受肠内营养支持治疗,术后7天应考虑肠外营养支持治疗。(Leval1evidenceA)
深静脉血栓预防
82.对所以开刀或腔内治疗的病人,我们推荐尽快下床活动,间歇性气压治疗预防下肢深静脉血栓形成。(Leval1evidenceA)
83.对低出血风险病人,有中度血栓风险者,建议普通肝素或低分子肝素预防深静脉血栓形成。(Leval1evidenceA)
术后输血
84.如果病人没有活动性出血,我们推荐术中,术后输血的阈值是7g/dl。(Leval2evidenceC)
围手术期疼痛管理
85.对开刀动脉瘤修补术后疼痛,我们推荐包括硬膜外止痛在内的多种止痛方法模式。(Leval1evidenceA)
晚期结果
86.我们推荐积极处理Ⅰ型内漏。(Leval1evidenceB)
87.我们推荐处理合并动脉瘤扩张的Ⅱ型内漏。(Leval2evidenceC)
88.对无动脉瘤增大的Ⅱ型内漏,我们建议观察随访。(Leval2evidenceC)
89.我们推荐积极治疗Ⅲ型内漏。(Leval1evidenceB)
90.对于Ⅳ型内漏,不建议治疗。(Leval2evidenceC)
91.对腔内治疗失败的Ⅰ型,Ⅲ型内漏,如果合并动脉瘤增大,我们推荐开刀手术治疗。(Leval1evidenceB)
92.对腔内治疗失败的Ⅱ型内漏,如果合并动脉瘤增大,我们推荐开刀手术治疗。(Leval2evidenceC)
93.对动脉瘤术后瘤体持续增大的动脉瘤,尽管无可见的内漏均推荐手术治疗。(Leval2evidenceC)
94.动脉瘤术后随访我们推荐全面下肢动脉脉搏检查和踝肱指数(ABI)检查。(Leval2evidenceC)
95.动脉瘤修补术后出现的新发间歇性跛行,缺血和踝肱指数降低提示可能存在假体血管急性闭塞,应当立即启动检查以确证。(Leval1evidenceA)
96.不管是腔内治疗还是开刀手术,只要有人工血管置入,在任何齿科手术前均应预防性使用抗生素。这类齿科手术包括:牙龈或牙周手术,口腔粘膜穿孔,刮牙或根管手术。(Leval1evidenceB)
97.对于免疫抑制,存在潜在感染风险的动脉瘤人工血管修补术后病人,如果进行呼吸道手术,泌尿生殖器官手术,消化道手术,皮肤病相关手术,骨骼肌及骨关节手术均应预防性使用抗生素。(Leval2evidenceC)
98.对于动脉瘤修补术后病人,如果出现全身脓*血症,腹股沟区引流液,不明原因疼痛,假性动脉瘤形成,可疑人工血管感染,应当立即进行相关检查确证。(Leval1evidenceA)
99.对动脉瘤修补术后出现消化道出血的病人,我们推荐立即行相关检查评估是否存在主动脉消化道漏。(Leval1evidenceA)
.对存在人工血管感染有大量脓液污染的手术,建议解剖外血流重建,完全切除人工血管,残端缝合,大网膜覆盖。(Leval1evidenceB)
.对移植物感染,如果污染不重,可考虑冰冻同种异体血管修补。(Leval2evidenceB)
.对病情稳定的移植物感染,我们推荐人工血管切除,局部清创,自体股静脉移植原位重建治疗。(Leval2evidenceB)
.对病情不稳定的移植物感染,我们推荐抗生素或银浸渍的人工血管,冰冻保存的同种异体血管或聚四氟乙烯血管原位重建治疗。(Leval1evidenceB)
术后随访推荐
.我们推荐EVAR术后1月同时进行CTA和超声检查进行基线评估,如果没有漏或动脉瘤囊状扩张,建议12月后行CTA检查或超声检查随访。(Leval1evidenceB)
.如果患者存在Ⅱ型内漏,建议术后6月进行CTA和超声多普勒检查随访。(Leval2evidenceB)
.如果1年后既无内漏,也无动脉瘤增大,首选超声多普勒,其次CTA进行每年1次随访。(Leval2evidenceC)
.如果动脉瘤术后存在Ⅱ型内漏,但瘤体萎缩或无变化,建议每6个月进行超声多普勒检查随访24个月,随后每年1次检查随访。(Leval2evidenceC)
.如果发现新的内漏,建议进一步检查评估Ⅰ型和Ⅲ型内漏。(Leval2evidenceC)
建议开刀手术或腔内手术后每5年进行一次全主动脉非增强CT检查排除其他病变。(Leval2evidenceC)
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