第期
作者
孙勇*张颖超*马宁
单位
首都医科医院
（*医院）
临床病史及影像分析
患者，男性，62岁，因“左侧口角歪斜、言语不利1个半月”入院。医院，急查CT未见出血，予以“阿替普酶50mg静脉溶栓”后临床症状缓解。查头颅MRI+MRA（-02-18）：右基底节区新发梗死（图1A，B），右大脑中动脉M1段中段以远未见显影，不除外右大脑中动脉M1段闭塞（图1C）。颅内CTA：右大脑中动脉M1段中远段管腔中断，见远段皮层分支显影，但较对侧稀疏（图1D-F）。
图1
病后3周，患者行全脑血管造影检查（-03-10），提示：右大脑中动脉M1中段重度狭窄，狭窄率约90%，狭窄偏心主要沿血管上壁分布，狭窄近心端上壁见豆纹动脉发出，近心端下壁有颞极动脉发出，开口部狭窄，同侧大脑前动脉A1段未见显影，考虑发育不良或者缺如（图2A-C）。左颈动脉造影显示前交通动脉开放，未见明显右侧大脑前动脉经软脑膜动脉向右大脑中动脉供血区域代偿;左颈内动脉系统未见明显狭窄（图2D，E）。右椎动脉非优势，右椎动脉V4段在发出右PICA以后未见显影（图2F，G）左椎动脉优势，左椎动脉V4段见梭形扩张，未见明显后循环向前循环代偿（图2H-J）。
图2
患者造影结束后出院保守治疗，近期为行介入治疗再次入院。既往：高血压病史20余年；冠心病史10年。神经系统查体：言语笨拙，左侧中枢性面舌瘫。入院后予以双联抗血小板（拜阿司匹林肠溶片mg/日+氯吡格雷75mg/日）、降脂（阿托伐他汀钙20mg/日）、降压等治疗。诊断
右大脑中动脉M1段重度狭窄
术前讨论
患者右大脑中动脉M1段中段狭窄性病变，狭窄程度重，病变远端因侧支代偿不良，存在低灌注因素；准备予以血管内介入治疗，局部血运重建。拟先球囊扩张，再酌情放置自膨支架。相关风险：狭窄近端，有穿支动脉发出，穿支卒中风险相对加大，此外还有动脉夹层，支架内急性、亚急性血栓形成等。
治疗过程
全麻下右股动脉穿刺入路，将6F导引导管置于右颈内动脉C1段远段，造影显示右大脑中动脉M1段中段重度狭窄，狭窄率约90%（图3A，B）。Transend微导丝（0.″，cm）越过病变置于M2段，送入Gateway球囊（1.5mm×9mm）至病变（图3C），扩张球囊至球囊完全充盈（图3D）。撤出球囊，路径图显示血管无明显弹性回缩，送入XT-27导管至M2段（图3D），于狭窄处释放NeuroformEZ支架（2.5mm×15mm）（图3F）。支架释放后造影显示，支架完全张开并贴壁，残余狭窄率约20%（图3G）。观察10分钟，局部无变化后结束治疗（图3H）。
图3
讨论本例梗死病灶位于右基底节区，结合血管造影考虑病变位于右大脑中动脉M1段狭窄近端豆纹动脉供血区域。结合发病时MRA和CTA显示大脑中动脉M1段显影欠佳，考虑致病机制可能系局部血栓形成，波及豆纹动脉开口，导致相关区域梗死。内科药物治疗后，局部狭窄程度有所改善，干预治疗虽可改善狭窄远端低灌注，但存在损伤狭窄近端豆纹动脉动脉和颞极动脉风险；鉴此强化内科药物治疗也是本例治疗选择。本例需加强随访，了解远期疗效。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方