本期主题
教学查房环节
近年来无论是新器械研发还是技术进步，下肢动脉腔内治疗都是周围血管疾病中发展最快的领域之一。下肢动脉腔内治疗从技术，方法，策略等方面均需规范。为此，由上海市血管外科专科分会青年委员会、血管新青年、波士顿科学共同主办的「智行·上观」下肢动脉规范化诊疗系列云课堂-第二期：聚焦股浅动脉开通策略于年6月13日（周六）19:30-21:15在线成功召开。
本次会议特邀上海市医师协会血管外科医师分会会长、上海市医学会血管外科专科分会主任委员、医院符伟国教授担任课程主席，并携手国内血管外科领域久负盛名的著名专家共襄盛会。本次会议形式新颖独到，内容分为两大版块：Part1，"躬行实践"-《教学查房环节》；Part2，"教学相长"-《主题研讨环节》。
本期率先为大家带来第一部分《教学查房环节》的精彩内容，欢迎阅读！
Session1开幕致辞医院符伟国教授致辞时首先表示非常感谢广大同道能够在线观看本期云课堂。近年来下肢动脉腔内治疗已经成为周围血管疾病中发展最快的领域之一，为了更好的规范下肢动脉腔内治疗技术，方法及策略，提升血管外科医师临床诊疗水平。诸多同道汇聚云端，一起聚焦股浅动脉开通策略，希望能为下肢动脉的规范化诊疗助力，这也是我们本次云课堂举办的初衷。本次云课堂邀请了医院的蒋俊豪教授，医院的方欣教授作为我们本次云课堂的授课嘉宾。同时还邀请了重庆医院成*教授，首都医科医院冯海教授，医院的史伟浩教授，西安医院的冯俊教授作为讨论嘉宾。此外还邀请了上海交通大学医医院叶开创教授和医院林长泼教授，他们将一起参加本次的会议。本次会议将分为两个板块进行，首先是教学查房的版块，教学查房一直是我们临床重要的教学环节之一，可以培养我们临床思维的能力，更好的把医学理论和临床实践相结合，进一步拓展理论知识，提高临床技能水平。第2个板块是教学相长部分，也就是说根据我们两位演讲嘉宾的话题和教学查房的内容，我们进行主题研讨环节，围绕着股浅动脉开通策略话题各抒己见，然后，我们的话题将汇集到云端，使得我们各位在线的听众能够受益。Session2教学查房环节一、病例汇报讲者：叶开创教授57岁男性患者，因“右下肢间歇性跛行3年余伴静息痛1个月”入院。既往史：高血压病20余年，血压控制尚可，/80mmHg。11年前外伤史致颈椎骨折，行内固定治疗，外伤后双上肢及右下肢感觉功能减退，右下肢活动时乏力。个人史：吸烟30年，每天1包。专科查体：双侧股动脉搏动扪及，伴震颤，右侧搏动偏弱，双侧腘动脉及以下动脉搏动未扪及，双侧肱动脉搏动强，右足2-4足趾青紫色，充盈差，有触痛，皮温较对侧明显偏低，右下肢感觉及运动功能减退。ABI:左侧0.61，右侧0.43。外院下肢动脉彩超：双下肢动脉粥样硬化闭塞症，右侧股腘动脉闭塞。入院CTA见下图：病变特点及讨论要点：1.患者双下肢间歇性跛行，右侧有静息痛，左侧髂总动脉夹层形成，真腔较小，右侧髂外动脉短段闭塞，闭塞远端有一段重度狭窄，双侧髂内动脉未见显影。2.右侧股浅动脉起始段未见明显残端，股深动脉重度狭窄，股浅动脉未见显影。3.腘动脉P2段真腔显影，附近侧枝循环形成。4.胫腓干、胫前动脉未见显影，流出道为胫后动脉和腓动脉。二、病例解读讲者：蒋俊豪教授首先，蒋俊豪教授对该病例的手术策略及技术要点进行了简要总结：针对下肢动脉硬化闭塞症的腔内治疗，蒋俊豪教授强调我们治疗的是患者症状，而不是解剖学病变，在治疗中要充分把握以下三个方面：1.症状，只有疾病对患者生活造成严重影响（静息痛、溃疡坏疽）时方可对患者行手术治疗。2.疗效，患肢远期通畅率是评价手术疗效的重要指标，而不能仅通过开通成功率来判定手术疗效，为保证患肢远期通畅率，我们不仅要考虑病变长度，还要考虑病变的部位。3.患者的承受能力，即患者的身体承受能力和经济实力。治疗的总体思路：总是雪中送碳，有时锦上添花，切忌画蛇添足。接下来，蒋俊豪教授对该病变的手术思路进行了讲解：1.针对该病变，右侧股总动脉穿刺，而后对侧进行翻山治疗为最佳入路选择。2.左侧髂动脉夹层，右侧髂外动脉短段闭塞及远端一段重度狭窄，在导丝通过病变后须行支架植入处理，接下来是否继续开通要根据患者耐受情况和经济条件而定，因为接下来处理可能就是属于锦上添花的，但一定不能画蛇添足。3.股深动脉重度狭窄是需要处理的，但要视术中情况而定，顺势而为。4.对于股浅动脉开通，开口处放置支架切忌影响股深动脉血流。5.腘动脉附近侧肢循环丰富，因此开通腘动脉病变时侧枝循环的保护尤为重要。6.膝下动脉开通，虽然我们可能觉得胫后动脉的开通较好，但是有时仅能开通腓动脉，那么胫后动脉是否还需开通取决于台上情况，随机应变，必要时可采用逆穿技术。7.如患者有静息痛及溃疡坏疽症状，有必要进行进一步开通，我个人的做法是在导丝到达腘动脉起始端时，确认导丝是否处在真腔，以免内膜下开通过程中损伤腘动脉附近侧枝血管。如导丝在内膜下走行无法进入真腔，可选择胫后动脉逆穿，逆行开通胫腓干和腘动脉P3段，从而形成较好的远端流出道和侧枝循环。Session3讨论环节叶开创教授对手术过程进行了简要介绍：手术采用左侧股动脉穿刺入路，导丝顺利通过左侧髂动脉夹层后植入Viabahn覆膜支架，应用翻山鞘将导丝引入对侧，行右侧下肢动脉造影明确病变情况，对右侧髂外动脉短段闭塞行支架植入处理，而后将动脉鞘置入右侧髂外动脉，造影显示股深动脉重度狭窄，股浅动脉未见显影，腘动脉P2段残端真腔显影，胫腓干及胫浅动脉未见显影，流出道为腓动脉、胫后动脉，胫后动脉显影稍慢，均可到达踝部。将4F单弯导管置于股深、股总分叉处，采用导丝成袢技术在内膜下通过股浅动脉闭塞段，并于腘动脉P2段处将导丝顺利返回真腔，导丝导管继续跟进，成功开通胫腓干并进入腓动脉真腔。对股浅动脉、腘动脉P3段，胫腓干、依次进行球囊扩张，并在股浅动脉近端植入支架，最后对股深动脉狭窄段行球囊扩张，股深动脉血流恢复通畅。专家讨论在病例分享和解读之后，符伟国教授组织了线上专家进一步展开精彩点评和讨论。蒋俊豪教授：叶教授的手术过程与我的思路基本吻合，有一个问题就是在支架植入顺序上，我更倾向于最后放置左侧髂动脉支架，因为如果先放置髂动脉支架，在翻山操作过程中有可能导致支架移位。股浅动脉近端放置支架的依据是什么？叶开创教授：对于术中先放置左侧髂动脉支架我有两点考虑：1.先放置左侧髂动脉支架，可以避免在翻山及反复交换导管过程中对夹层病变造成影响。2.由于病变部位较多，避免在手术最后遗忘对左侧髂动脉夹层的处理。股浅动脉开口球囊扩张后狭窄仍50%,并且考虑到患者股腘动脉较高的再狭窄率，在股浅动脉近端放置支架，可为后续的治疗提供定位。成*教授：股浅动脉开通采用导丝成袢技术在内膜下通过病变段，并与腘动脉P2段返回真腔，那么我们在术中如何判断是否有限流性夹层形成？对于胫腓干的处理，是否可以采用DCB，胫后动脉病变是否可以采用DCB或植入点状支架，以获得更好的流出道？叶开创教授:在术中判断收肌管处或腘动脉P2段是否有限流性夹层，仍以肉眼观为主，并未采用IVUS、血流速度等监测手段。术中胫腓干、腓动脉、胫后动脉开口均未显影，如果需要进一步处理，我会选择逆穿技术，膝下动脉个人不建议植入支架治疗。由于股腘动脉长段闭塞，采用DCB治疗，涂层药物脱落后阻塞远端动脉风险较大，因此并未采用DCB治疗。冯海教授：在股浅动脉支架选择上，叶教授选择了一个相对较长的支架，如果单纯从二次手术预留通道角度，短段支架即可，是否还有其他考量因素？叶开创教授：股浅动脉植入支架有两点考虑：1患者股腘动脉较高的再狭窄率，在股浅动脉近端放置支架，可为后续的治疗提供定位的通道。2..球囊扩张后狭窄仍50%。史伟浩教授：保护患者股深动脉非常重要，该病变股深动脉重度狭窄，在寻找股浅动脉开口时，为了防止栓子脱落栓塞股深动脉，可在股深动脉预留导丝，以应对栓塞事件发生。股浅动脉球囊扩张，采用4mm的球囊扩张较6mm更加安全。股浅动脉支架植入，个人更倾向于采用长段支架全部覆盖股浅动脉。冯俊教授：左侧股动脉穿刺翻山入路，操作复杂，术者辐射暴露时间长，导丝不易控制，我们可以选择右侧肱动脉穿刺，开通同侧髂动脉，而后加上1.5m支撑导管植入到腘动脉开口处，为保证真腔开通，远端穿刺胫后动脉，双向开通病变，已达到真腔开通的效果。如果能够真腔开通，患者远期通畅率将大大提高，或可避免二次手术。叶教授已经将导丝选入腘动脉真腔，那么是否可以从腘动脉P2段开始，从下往上依次植入Viabahn覆膜支架，远端采用逆穿开通，并运用对吻技术，保证膝下动脉也在真腔开通，这样会不会取得更好的临床疗效。方欣教授：股深动脉对于患者下肢动脉侧枝循环的建立是非常重要，那么是否有必要处理患者的股深动脉？如果术中球囊扩张后产生限流性夹层，这个时候可能会让我们会处于一个比较尴尬的这个境地。叶开创教授：术中处理股深动脉是为了更好形成下肢血管的侧枝循环，提高患者的保肢率，避免二次手术，对于股深动脉扩张可选择用较小球囊依次扩张，以防止限流性夹层的发生。讨论的最后，蒋俊豪教授对本次教学查房进行了简要总结：1.关于入路选择，可以从左侧股动脉穿刺翻山入路，也可以右侧肱动脉入路或者右侧入路都可以，具体选择要看个人习惯。
2.关于股浅动脉支架植入，更倾向于股浅动脉近端支架的植入，如果要植入长段支架的话，肯定要进入P2段，其通畅率不是很高。
3.股深动脉病变的处理至关重要，如果能够建立股深到膝下动脉的血管通路，即便不处理股浅动脉患者症仍可明显改善，股深动脉的球囊扩张可选择递增扩张，避免限流性夹层发生。
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