有的糖尿病足患者伤口总不愈合，是什么原因呢？我们该怎么办？今天分享糖尿病足合并糖尿病周围血管病、骨髓炎难治性创面1例。对于合并周围血管病的糖尿病足患者，解决血管问题是头等大事，否则创面迟迟不愈，非常棘手。
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病历摘要
患者，男，58岁。主因“左足半足离断术后1个月，残端破溃1天”入院。患者于半年前疑因鞋袜不合脚致左足第1趾破溃，医院门诊换药处理，具体不详，伤口未见明显愈合；医院换药处理，未见明显愈合。病情发展到左足踇趾伤口可见脓性分泌物，为求进一步治疗来我院门诊就诊，我科以“糖尿病足”收入院。
患者糖尿病病史12年，近1个月使用诺和灵30R早12IU、晚12IU控制血糖，空腹血糖7-9mmol/L，餐后血糖11-17mmol/L；脑梗死8个月余，遗留右侧肢体活动不利；高血压病史5个月余，口服络活喜5mg/次，2次/日，血压控制在mmHg/（70-90）mmHg。否认冠心病，否认肝炎、否认结核病史及其密切接触史，否认手术史，否认外伤史，否认血制品输注史，否认药物及食物过敏史，预防接种史按计划进行。左足远端缺如，可见局部黑痂及痂上一约3cm横行切口，有少量脓性渗出液，无明显异味，双下肢皮肤感觉、温度觉减退，双足背动脉搏动弱。
抗凝功能：凝血酶原时间13.1秒，凝血酶原活动度77%，纤维蛋白原4.78g/L。血常规：白细胞10.36×10^9/L，红细胞3.98×10^12/L，血红蛋白g/L，糖化血红蛋白6.2%。病房生化全项：白蛋白38.4g/L，C-反应蛋白.07mg/L。
患足X线正斜位片：左足各关节对位好，左拇趾远节趾骨趾尖粗隆骨皮质模糊、基底端可见局部骨质突起，第1、第2趾骨间可见小条状高密度影，余骨未见明确骨折征象，各关节间隙未见明显狭窄。足MRI：考虑踇趾远节指骨骨髓炎可能性大。
腹主动脉、双侧髂总、髂内外动脉管壁多发不规则偏心性增强，可见多发点状钙化斑块，混合斑块及低密度斑块，局部管腔多发中—重度狭窄，最窄位于双侧髂内动脉（80%-90%），双侧股、腘、胫前、胫后及腓动脉多发，点状钙化斑块，局部管腔多发中—重度狭窄，双侧足背动脉可见（图1）。
图1双下肢动脉血管造影
2型糖尿病足；左足第1趾慢性骨髓炎伴窦道引流；2型糖尿病性周围血管病；2型糖尿病性周围神经病；陈旧性脑梗死；2型糖尿病；高血压2级，很高危。
诊疗经过
患者入院后给予抗炎、消肿、改善循环、营养神经及抗凝药物对症治疗。
年2月9日在局麻下行双侧股动脉穿刺+加压灌注术，2月12日在局麻下行左侧腰交感神经节毁损术，术后改善下肢皮温有所增高，足背动脉搏动较前好转。
换药过程见患者左足第1趾伤口局部缺血渗液，2月13日行左足第1趾离断+血管、神经、肌腱探查术。术后规律换药，伤口恢复情况可。
3月2日拆线时发现痂下有少量脓液渗出，足底硬痂破溃，渗液，可见内侧局部缝线处黑痂形成，足底可见一约1cm×1cm破溃。3月27日在椎管内麻醉下行左足离断术+皮肤和皮下坏死组织切除清创术+足血管、神经、肌腱探查术，术后予抗炎、止痛、营养神经、改善循环、控制血糖。
术后伤口逐渐形成黑痂，定期换药，于术后45天换药时自行切口黑痂处，发现痂下有少量脓液渗出。5月4日在局麻下行腘动脉球囊扩张成形术+髂总动脉球囊扩张成形术+髂动脉支架置入术+腘动脉支架置入术，术中见行左股动脉、左腘动脉造影，见股动脉上段不同程度狭窄，中下段重度狭窄，最严重部位90%狭窄，腘动脉完全闭塞。扩张左股动脉、左腘动脉，术后下肢血供有所改善。5月22日在局麻下左足神经血管肌腱探查，清创、取皮植皮术（图2），术后见植皮大部分存活，术后定期换药，观察植皮情况，见植皮区大部分存活良好，局部存在少量坏死。
图2清创坏死组织至创面新鲜，同侧大腿取皮植皮
糖尿病缺血性病变微循环重建技术
糖尿病缺血性病变疼痛明显。该病例患者以左足踇趾破溃入院，诊断糖尿病足伴血管病变。结合双下肢动脉CTA提示双下肢血管堵塞明显。应用加压灌注及腰交感神经节损毁术改善下肢血供，截趾术后患者创面逐渐变黑，再通下肢主干血管尤为重要，而且可以使创面周围微循环重建，促进创面愈合。
糖尿病足患者往往存在下肢动脉主干循环闭塞，因此应用介入的方法疏通血管，可以通过腔内血管再通，恢复长期缺血的肢体血流灌注，使患者足部创面周缘血供恢复，促进创面愈合。介入条件下血供重建的方法包括：经皮血管腔内成形术，球囊撑开基础上的血管内膜旋切技术、溶栓技术、支架置入技术等。该病例应用腘动脉球囊扩张成形术+髂总动脉球囊扩张成形术+髂动脉支架置入术+腘动脉支架置入术，术后下肢动脉血供改善，使创面边缘的血液灌注量增加，为创面肉芽组织再生创造条件。
小结
对于糖尿病缺血性足治疗，下肢血供情况尤为重要，可以使局部组织更易愈合。通过加压灌注及腰交感手术可促进下肢血供，但并不是根治方法。应用球囊扩张的方法打通下肢血供，后期植皮、皮瓣移植修复创面做准备，在血供通畅的情况下，治疗缺损创面，才能事倍功半。
本病例节选自科学技术文献出版社：《糖尿病足综合诊疗病例精解》一书，内容由首都医科大医院副院长，矫形外科学科带头人王江宁教授及其团队编撰。想了解更多病例可以购买本书学习了解。扫码进入医脉通微店可购买。
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