病例详情
病情介绍
年龄：55岁性别：女性主诉：左下肢肿胀疼痛10余天查体：双下肢等长，左下肢高度肿胀，呈全肢型肿胀，左下肢皮温较对侧偏高，大腿内侧肌肉群及小腿腓肠肌张力较高，压痛(+)；双侧足背动脉搏动可扪及。既往史：无深静脉血栓形成既往史及家族史，无肿瘤病史，无外伤、手术病史诊断：急性左下肢深静脉血栓形成术前评估
CTV左下肢深静脉血栓形成，血栓位于左侧髂总静脉、髂外静脉、股总静脉以及小腿深静脉（图1）；左侧髂总静脉汇入下腔静脉处受压。
图1：下肢静脉CTV提示左侧髂总静脉、髂外静脉和股总静脉血栓形成，左侧小腿深静脉血栓形成，左侧股静脉和腘静脉通畅。
病例特点
该患者左下肢深静脉血栓形成极具特点，血栓形成累及范围包括髂总、髂外、股总静脉和小腿深静脉，中间的腘静脉和股静脉通畅，同时左侧髂总静脉在汇入下腔静脉时重度受压，近乎闭塞。
结合患者的病史，我们分析如下：
?首先，该患者存在严重髂总静脉受压，下肢深静脉血流缓慢；
?其次，新冠肺炎疫情期间，普通人群普遍活动量下降，静脉回流进一步减慢。
因此，该患者深静脉血栓形成可能始发于小腿深静脉，血栓脱落至髂总静脉，由于血液瘀滞且没有抗凝导致血栓进一步加重并蔓延至髂外静脉和股总静脉。从CTV断层资料可见髂总静脉、髂外静脉和股总静脉明显增粗。
治疗策略
入路开通策略：经同侧腘静脉穿刺，导丝导管顺血流方向通过髂股静脉血栓部位及髂总静脉受压部位进入下腔静脉，采用机械性血栓清除装置清除血栓，球囊扩张成形术和支架成形术处理残余髂股静脉狭窄。
器械选择计划：
?下腔静脉滤器
?7F和9F导管鞘
?4F单弯导管
?0.加硬泥鳅导丝
?8-14mm球囊
?14XmmE-luminexx支架一枚
?12X90mm和12X60mmWallstent支架各一枚
手术过程
造影，左侧足背静脉穿刺行左下肢深静脉顺行造影检查，提示左侧小腿深静脉血栓形成，左侧腘静脉、股静脉通畅，股总静脉、髂外静脉和髂总静脉未见明显显影，左侧大隐静脉通畅，且通过耻骨联合部位侧枝静脉与对侧股总静脉相沟通。明确诊断后，经对侧股静脉穿刺植入入路开通策略经同侧腘静脉穿刺，导丝导管顺血流方向通过髂股静脉血栓部位及髂总静脉受压部位进入下腔静脉，采用机械性血栓清除装置清除血栓，球囊扩张成形术和支架成形术处理残余髂股静脉狭窄。
图2：下腔静脉滤器植入术
随后，经左侧腘静脉穿刺置鞘，鞘内造影结果腘静脉和股静脉通畅，左侧髂股静脉血栓形成(图3)。
图3：左侧腘静脉和股静脉通畅，左侧股总静脉、髂外静脉和髂总静脉未见明显显影。
血栓清除导丝导管通过髂股静脉血栓以及髂总静脉受压段进入下腔静脉，选择AngioJet机械性血栓清除装置清除血栓(图4)。
图4：导丝导管通过髂股静脉闭塞段后选择AngioJet机械性血栓清除术
管腔准备血栓清除后局部见少量残余贴壁血栓，左侧髂总静脉仍未见明显显影，逐级球囊扩张(图5)，选择AtlasGold12X40mm非顺应性球囊扩张髂总静脉受压最严重部位，压力至6mmHg即可完全扩开狭窄病变(图5)，同时依次扩张髂总静脉至股总静脉。最后选择14mmX80mm球囊扩张髂总静脉和髂外静脉(图5)。
图5：依次扩张髂股静脉狭窄段
支架植入腹股沟韧带周围跨关节部位植入12X90mmWallstent支架，并选择12X40mmAtlasGold球囊后扩张支架，于髂总静脉受压部位植入14XmmE-luminexx支架一枚，近心段伸入下腔静脉约0.5cm，并选择14X60mmWallstent支架连接近远端两枚支架。近心段支架选择14mmX80mm球囊后扩张。术后造影提示左侧髂股静脉支架通畅，未见明显残余狭窄，未见侧枝显影(图6)。
图6：自左侧股总静脉至髂总静脉依次植入支架，术后造影提示左侧髂股静脉通畅。
术后用药方案
术后给予利伐沙班15mgbidpo，三周后改为利伐沙班20mgqdpo，维持至少1年，同时术后2周回收滤器，术后第1、3、6及12个月门诊随访。
随访结果
术后2周经左侧足背静脉穿刺行左下肢深静脉顺行造影检查，左小腿深静脉、腘静脉、股静脉、股总静脉、髂外静脉及髂总静脉依次显影，未见明显充盈缺损及血栓形成，髂股静脉通畅，未见残余狭窄(图7)。
图7：左下肢深静脉和髂股静脉支架通畅
右侧股静脉穿刺造影检查滤器内未见明显血栓及残余狭窄，遂回收下腔静脉滤器(图8)。
图8：下腔静脉和滤器未见明显血栓，遂回收滤器
术者总结叶开创
医学博士，副主任医师，上海交通大学医医院血管外科
术后小结：
这是一例典型的急性下肢深静脉血栓形成病例，采用标准的操作流程，包括诊断、机械性血栓清除、球囊扩张成形术和支架植入术，虽然技术上并无难点，但仍需要注意一些操作细节，比如穿刺入路，静脉血管床准备、支架的选择等等，这些细节往往是维持支架中长期通畅的关键因素。
延展讨论：
首先，从诊断上而言，该病例下肢深静脉血栓形成累及的范围比较具有特色，包括小腿深静脉和髂股静脉，中间留有腘静脉和股静脉未受累及，且除了活动量减少以外无外伤、手术等诱因，因此术前给予静脉CTV检查排除盆腔占位性病变；
其次，从穿刺入路选择上而言，不外乎同侧腘静脉、对侧股静脉以及右侧颈内静脉，虽然不同入路都能处理该病变，但从技术难度、手术时间、支架植入定位以及血栓清除装置操作顺畅等方面，推荐首选同侧腘静脉入路；
最后，静脉血管床准备，由于药涂球囊的推广引用，动脉狭窄闭塞性病变的血管床准备目前已经被学者们广为接受，但静脉血管床准备目前仍需要倍加重视，我们建议在处理髂股静脉狭窄闭塞性病变时，选择直径与靶血管以及拟植入支架的直径相一致的球囊预扩张病变部位和后扩张支架，以保证支架良好的形态和足够的支撑。
专家评论陆信武
主任医师，教授，博士生导师
上海交通大学医医院血管外科主任
静脉病变完全不同于动脉病变。动脉粥样硬化性病变扩张时，由于有三层结构，对于动脉硬化斑块或者增生的内膜组织，在扩张时主要让真层断裂后来扩大管腔达到治疗目的。而静脉疾病首先往往是血栓后或者组织形成的纤维化，对扩张能力要求较强；其次，扩张过后，弹性回缩较大，所以对于这一类病变，我们往往只能够通过高压球囊来扩张病变。
这也是我们在静脉指南上提出的静脉球囊扩张后，一定要运用支架的最主要原因，为什么用支架呢？因为它是一个弹性纤维组织，扩张时用力不能过猛，纤维细胞受压从“胖子”变成“瘦子”来获得管腔后，一旦外界压力释放后，细胞将立即恢复弹性，“瘦子”又变回原来的“胖子”，扩张的管腔将会恢复原样。所以我们要把这些“胖子”都变成“瘦子”，就必须给予它们一定的压力，因此高压球囊在静脉疾病中的应用要远高于在动脉疾病中的应用。
另外如人工内漏动静脉吻合口这也都是纤维化病变，所以我们以往有的高压球囊，主要是针对这一类疾病而设计的。高压球囊在静脉纤维化组织结构疾病中的应用非常重要，AtlasGold球囊也属于高压球囊，我们在应用过程中确实感受到它对于静脉疾病的管腔处理是非常重要的。如果静脉疾病管腔处理不当，即使置入支架后，也无法扩张，所以AtlasGold球囊不但在静脉疾病应用中作为血管处理的一部分，同时也可以作为高压球囊在支架释放后再行扩张的一个最主要的成分。因为对于纤维化病变后扩张时，还是需要很大的径向力才能完全将支架打开，这是它在静脉疾病应用中最大的优点和长处。
总体而言，这款球囊在静脉疾病中的应用，我认为是比较顺手，也能够达到血管类疾病对术前、术中的处理要求以及构成支架置入后扩张的重要组成部分。
陆信武教授上海交通大学医医院血管外科主任，主任医师，教授，博士生导师，上海交通大学血管病诊治中心常务副主任。目前被聘为中华医学会整形外科分会血管瘤与脉管畸形学组委员，中华医学会外科学分会血管外科学组委员，中华医学会医学工程学分会血管外科与组织工程专业委员会委员，中国医师协会介入分会常委，中国医师协会介入分会周围血管介入专委会副主任委员，上海市中西医结合学会介入分会副会长，上海市中西医结合学会介入分会血管介入分会主委、上海市中医药学会周围血管病专业委员会副主任委员，中国医师协会腔内血管学委员，中国医师协会腔内血管学分会脉管畸形专业委员会主任委员等职务。
叶开创教授
上海交通大学医医院血管外科副主任医师，外科学博士，美国斯坦福大学医学中心访问学者，先后于美医院、美医院和法国第医院等医院血管外科接受短期介入培训。近年来以第一作者在《JourneyofVascularSurgery》、《EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery》、《中华医学杂志》、《中国血管外科杂志》(电子版)以及《中华外科杂志》等杂志上发表学术论文20余篇，其中SCI论文13篇，获授权专利3项，参编《临床血管外科学》等专著3本。以第一负责人承担国家自然科学基金、上海市科委医学引导类项目等课题7项，获上海医学科技奖二等奖等奖项2项和华夏医学三等奖1项。年获得上海市“医苑新星”青年医医院优秀青年医师骨干培养计划，是上海交通大学“王宽诚”医学奖励基金获得者。兼任中国医师协会血管外科分会青委会委员、上海市医学会血管外科分会青委会委员以及IUA中国青委会委员等。专业方向是周围血管狭窄闭塞性疾病诊治，擅长血栓栓塞性疾病和下肢动脉闭塞性疾病的腔内治疗。RECOMMEND推荐阅读HowIDoIt
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