第87期
屋漏偏逢连夜雨，船迟又遇打头风
——一例颈总动脉末端重度狭窄介入治疗
作者：杨海华袁景林周晓梅
单位：医院
颈动脉狭窄支架置入治疗已成为颈动脉狭窄有效治疗方式之一，因具有简便、安全、有效及并发症少等特点，已成为目前主要的治疗方法。但是手术不分大小，再小的手术也有一定的风险。常在河边走，哪有不湿鞋。今天我们汇报一例颈总动脉重度狭窄血管内球囊扩张及支架置入治疗过程，具体如下。
病例详情
患者，男性，70岁，主因“间断右上肢麻木6天，右侧肢无力1天”入院。既往：冠心病、陈旧心肌梗死10年，冠脉支架置入术后病史4年。现病史：患者入院前6天，安静状态下出现右侧上肢麻木，持续数秒后完全缓解，每日发作2～3次，入院前1天出现右下肢无力。查体：血压/80mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，伸舌居中，四肢肌力5级，病理征未引出，右下肢共济欠稳准。NIHSS评分：1分。入院后行颈动脉彩超示左侧颈动脉球部狭窄（70%～99%），左侧椎动脉V1段闭塞，右侧椎动脉起始段狭窄（70%～99%）。头MRI检查示左侧额、顶叶多发亚急性脑梗死。行全脑血管DSA结果提示：右侧椎动脉起始部到椎动脉V2段长段狭窄，左侧椎动脉起始部闭塞，左侧颈总动脉末端重度狭窄。入院后予以双联抗血小板聚集治疗（拜阿司匹林mg，1/日+氯吡格雷75mg，1/日）、降脂稳定斑块（阿托伐他汀40mg，1/日）治疗。诊断：症状性左侧颈总动脉末端重度狭窄术前讨论
1．患者情况：患者右侧肢体麻木无力，行头颅磁共振检查提示左侧颈内动脉系统供血区域多发梗死，颈动脉彩超、脑血管造影提示左侧颈总动脉末重度狭窄，综合考虑左侧颈总动脉是此次发病责任血管，有治疗指征，建议行颈动脉斑块剥离或颈动脉支架置入治疗，患者及家属协商后决定行颈动脉支架置入治疗。
2．治疗策略：微导丝带EV3栓塞保护器通过病变，释放保护装置，行球囊扩张，再放置自膨式支架。
3．相关风险：远端血管栓塞、支架置入后高灌注出血、血管夹层及迷走神经兴奋引起心律、血压异常。
治疗过程
第一道坎：导引导管到位困难。局麻下，将8F导引导管、多功能导管、泥鳅导丝同轴，欲将导引导管送入至左侧颈总动脉，多功能导管弹到左侧颈总动脉起始部时，导丝不能送入到远端，多次尝试后仍不能成功。考虑起始部与主动脉弓角度较大，遂决定予以西蒙导管交换长导丝后，再送入多功能导管及导引导管。西蒙导管成绊后，顺利进入左侧颈总动脉，予以路径指导，可见颈总动脉较短，末端重度狭窄，沿西蒙导管送入泥鳅导丝（cm），在路径途指导下，缓慢撤出西蒙导管，但很不幸，因为留在颈总动脉里的导丝较短，支撑力不够，西蒙导管后撤时的张力把导丝带了下来，尝试两次未能成功。只能再回到老办法上去了，不断调整多功能导管的角度，终于将导引导管送到颈总动脉的中段了。第二道坎：颈总动脉急性闭塞。导引导管到位，就成功一半了，撤出多功能导管，行颈总动脉造影，颈总动脉末端完全闭塞了，没有一丝血流，赶快查看一下患者，没有明显症状，考虑闭塞时间短，得尽快开通血管，不然后果不堪设想。将微导丝（PT）、栓塞保护装置（EV36.0mm）同时送入，首先微导丝通过闭塞段，到达颈内动脉C2段，沿微导丝送入栓塞保护装置，栓塞保护装置顺利通过闭塞段，释放保护装置，沿保护装置的导丝送入LitePAC球囊（4×20mm）至闭塞段准确对位后予以8atm压力扩张，复查造影示血管再通。第三道坎：栓子脱落。兴奋之余，仔细查看造影，发现颈内动脉起始部与栓塞保护器中间有一充盈缺损，大小约0.5×0.6cm，个头不小，考虑是一个栓子，位置又偏上，支架很难覆盖。只能先上支架，再用保护装置把栓子带下来。第四道坎：“跑路”的保护装置。缓慢的撤下球囊，当球囊快出导引导管的时候，弹了一下，赶紧看一下保护装置，一身冷汗，保护装置下移了，是否过了狭窄？栓子还在吗？造影一看，保护装置就在狭窄前端，连同栓子一起往下移位，庆幸栓子还在。将栓塞保护装置缓慢送到颈内动脉C1段远端，造影可见栓子也前移，但未进入到保护装置内部，考虑栓子太大，不能进入到保护装置内部。第五道坎：栓子回收困难。沿导丝送入一枚Wallstent（9×30mm）支架，准确对位后释放支架，造影可见狭窄明显改善，为了避免高灌注及再发栓子脱落可能，保留了一定的残余狭窄。再看栓子还在保护装置前端，下一步怎么把它收回来，如果栓子逃脱到大脑中动脉，那时再取栓将非常困难，因为导引导管只能到达颈总动脉的中段，而且成角，不能再上行了，即使能上中间导管，也不够长，因此最好的办法是用保护装置把栓子带出来。问题是如何将栓子卡在保护装置内，如果用栓子保护装置回收导管，很难将栓子卡住，因为一是较软，二是很细，栓子又可能从缝隙中躲过去了。只能用一个粗一点的导管回收，导引导管是个好办法，但是没有办法再次前行了。多功能导管呢？但不是快速交换的，幸好保护装置的导丝够长。将多功能导管沿保护装置导丝送入，在到达栓子前稍微旋转一下导管头端，尽量把栓子卡在保护装置里，然后半回收保护装置，缓慢回撤，避免保护装置挂在支架上面，关上导引导管上的高压滴注，在保护装置进入导引导管时负压抽吸导引导管，撤出保护装置一看，没有栓子！难道跑了？再看导引导管回抽的血里有一长条（约1cm）淡红色的栓子。再行颅内动脉造影示支架内血流通畅，大脑前动脉、大脑中动脉血流通畅，无栓子栓塞征象，术后查体较术前无变化。术后复查CT未见脑梗死病灶，梗死灶内高密度影，考虑造影剂滞留，继续予以抗栓及他汀药物治疗，观察3天后无新发临床症状，好转出院。治疗体会对于症状性的颈动脉重度狭窄患者，无论是颈动脉内膜剥脱术还是支架置入术，均安全有效，总体并发症发生率在1%～3%。颈动脉支架置入术具有微创、简便、不能耐受麻醉、开放手术患者，成为越来越多患者选择的治疗方式。然而手术不分大小，都有一定的风险。本例患者，先是导管到位困难，后是颈总动脉急性闭塞，开通后又遇到大的栓子脱落，最后回收栓子及保护装置困难。真是屋漏偏逢连夜雨，船迟又遇打头风，祸不单行，每一步都步步惊心，但越是这时，越要冷静，每一步处理不当，都可能会造成严重的后果。
杨海华
副主任医师博士
首都医院博士毕业，供职于医院神经内科，具有10余临床经验。任北京神经内科脑血管病专业委员会委员、北京神经内科介入分会委员、中国卒中学院神经介入分会青年委员会委员。发表中文核心期刊论文17篇，SCI2篇，长期从事脑血管病介入治疗。
神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方