主动脉弓部病变腔内治疗现状
目前主动脉弓部病变腔内治疗中弓上分支重建技术包括杂交手术、预开窗技术、平行支架技术，但这些技术因操作难度、后遗症、前期准备时间等原因，没有得到广泛的应用。原位开窗技术自年报道以来，凭借其简便性、符合生理解剖、适用于急诊条件等特点，在国内外中心得到了广泛的应用。我们中心基于半导体激光的原位开窗技术在前期体外试验中有着破膜容易，开窗形状规则，与分支支架匹配性好等特点，开窗过程主要包括以下几个步骤（见图1、图2）。在我们早期的临床报道中有着满意的技术成功率和并发症发生率，但是对于弓部三开窗手术，仍存在这如下挑战：1.升主动脉主体支架的准确释放；2.手术过程中脑保护措施；3.弓上三分支的同时重建。我们中心自年到年进行了58例弓上三开窗手术，入选标准主要是夹层破口距离冠脉开口1.5cm以上，即使病变血肿累积了冠脉或瓣膜，我们也尝试做了一些病例，效果也比较好。术后的并发症发生率、死亡率都比较低。接下来我们以病例来介绍弓部原位三开窗的手术过程。图1
图2
激光原位三开窗的操作要领首先在弓部放置两根mark导管，经左手肱动脉放置一根用于造影，经股动脉放置一根用于标记冠脉开口和测量病变的长度（图3）。接下来建议脑保护转流系统：首先经头臂干放置16F鞘至升主动脉，再分别在左、右颈动脉放置12F、6F鞘，通过转流管将16F鞘与6F、12F鞘连接，保证两侧颈动脉血流（图4）。接下来就是支架的放置，一般我们先在主体支架的远端，降主动脉上放置一个锥形限制性覆膜支架限制主体支架的远端oversize和回直力，接下来放置主体支架，一般mm的支架能够覆盖整个弓部（图5）从图5我们可以看出虽然主体支架已经放置了，但弓上三分支还是显影了，这是因为之前放置的鞘与主体支架之间形成了一个类似烟囱支架的Gutter，这也保证了术中脑血流量。然后就进行左侧颈总动脉的开窗，首先后撤之前的12F鞘，顶到主体支架的膜上，然后通过光纤进行开窗，开好之后再用与之连接的球囊进行扩张，此时可以看到一个（图6），接下来换用比支架目标尺寸较小的球囊进行预扩张，一般是8-10mm，然后就是支架的放置，一般选择40mm的Fluency支架，因为其支撑力较好且定位准确，最后用与之尺寸相同的球囊进行后扩（图7）。这时，左颈总的血流就恢复了，这时就要调整鞘管的转流，通过左颈总的12F鞘连接到对侧的6F鞘（图8）。接下来就是头臂干的开窗，也是用之前的16F的鞘，不需要换鞘和塞入小鞘，但是要注意一定要缓慢的后撤，到膜的位置稍微向前顶一下就可以顶住覆膜支架，接下来按照之前的步骤开窗。可以先不急于在左锁骨下动脉开窗，先把16F和12F鞘拔出，穿刺点荷包缝合，完全恢复头臂干和左颈总动脉的血流。最后开通左锁骨下动脉的血流，注意椎动脉的保留（图9）。接下来，我将通过一些特殊病例来讲解临床应用中的一些特殊情况。
图3
图4
图5
图6
图7
图8
图9
病例介绍病例1：男，57y，CT发现主动脉夹层半天，既往无明确胸背部疼痛史，高血压病史十余年。病例1-1
病例1-2
病例1-3
病例1-4
病例1-5
这个病人在头臂干支架放好之后发现和左颈总支架有重叠，这时可能会担心开窗会不会开到分支支架上面，这时再换个角度可以看到两个支架还是平行的。后面在左锁骨下动脉开窗之前造影我们可以看到，左锁骨下动脉和瘤腔还是有沟通的，放好支架可以看到还是有一个从支架远心端返流的Ib型内漏，因为左锁骨下的支架还是偏小，后面又在远端放置了一个支架，术后CTA看三根分支形态都很满意，假腔都完全血栓化。
病例2：左颈总、头臂干共干病例2-1
病例2-2
病例2-3
这种情况如果进行体外开窗，那么如果定位不准确，对脑血流影响很大，而且分支支架定位也很困难，我们的策略还是分别开窗，术后看支架形态也很满意。
病例3：这个病人有如下困难：升主动脉直径超过了目前市面上支架尺寸；升主动脉、弓上分支陡峭，开窗困难；降主动脉结构扭曲；股动脉直径狭窄，入路困难；且病人高龄，开胸手术风险极高。病例3-1
病例3-2
最后我们采用腹膜后经过髂总动脉作为主体支架入路，最后还是完成了这个病例。术后CTA随访看到头臂干有一个小的夹层，可能是开窗时因为头臂干陡峭，鞘多次调整尝试引起的，但病人没有明显症状，后期没有进行特殊处理，术后三周病人顺利出院。总结
最后总结一下激光原位开窗的优势：首先是半导体激光的穿透性强但只有0.3mm的穿透距离，对血管的损害风险低，而且激光的能量能够被血红蛋白和水吸收，产生的气泡少，脑梗风险低；对膜的破环结构更加规整，与分支支架匹配性好；光纤柔顺性好，解剖条件复杂时容易通过分支血管，防止影响开窗鞘位置。总之，半导体激光在弓部原位开窗的安全性和有效性从目前的随访来看都是比较满意的。未来还需要长期随访和大样本量的研究来验证其临床效果。
刘晓兵教授上海交通大学医医院血管外科副主任医师，博士，硕士生导师。九院北部血管外科执行主任。现任美国血管外科协会（SVS）会员，国际血管联盟（IUA）中国分会青年委员，欧美同学会医师协会大血管疾病分会委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会血管创伤专家委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会主髂动脉疾病学组委员，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会中青年委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足病分会青年委员会委员，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会第一届委员会委员，上海市医学会血管外科专科分会委员，上海市中西医结合学会周围血管病分会委员，中华实验外科杂志专家及审稿人。发表国内外核心期刊论文40余篇，SCI收录16篇。
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