中国血栓性疾病防治指南
作者：《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会
文章来源：中华医学杂志,,98(36)
第一部分 概述
1．前言:
随着人口的老龄化、人们生活方式及习惯的改变，血栓栓塞性疾病越来越成为全球性的重大健康问题，成为导致全球人口死亡的第一位原因。
其涉及的范围主要包括两个方面：
(1)静脉血栓栓塞性疾病：即静脉血栓栓塞症(VTE)，包括肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓形成(DVT)；
(2)动脉血栓栓塞性疾病：包括急性冠状动脉综合征(ACS)、心房颤动(简称房颤)、动脉缺血发作、脑卒中等。
美国胸科医师学会(ACCP)年发布了第1版抗栓与溶栓指南，随着循证医学研究的深入开展，每3～4年更新1次。年2月，ACCP发布了《ACCP抗栓治疗和血栓预防指南(第9版)》，增加了近年血栓防治领域的研究新成果。
年1月，ACCP更新了《静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南(第10版)》的推荐意见。欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲呼吸病学会(ERS)近几年也陆续更新了一系列血栓防治指南，涉及PTE、ACS、房颤等疾病。这些指南的发表，对指导临床血栓栓塞性疾病的防治工作发挥了重要的作用。
我国临床医师对于血栓栓塞性疾病，特别是对于VTE的认识还有待提高。VTE医院住院患者非预期死亡的重要原因，也是当前医疗纠纷的主要根源之一。血栓栓塞性疾病是全身性疾病，涉及多个器官系统，错综复杂，制订一个综合性的血栓栓塞性疾病防治指南，对于提高临床医师的防治意识和水平、规范诊疗行为具有重要意义。
中华医学会和中国健康促进基金会于年成立《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会。专家委员会在ACCP指南的基础上，结合近5年欧美系列血栓防治指南的推荐意见，对最新循证医学证据，特别是中国研究结果进行综合评估，制订了我国首部血栓性疾病防治指南。
本指南的制订遵循世界卫生组织及中华医学会关于制订临床诊疗指南的方法及程序。指南专家委员会由临床专家、信息学专家、决策科学家和系统综述与指南方法学专家共同组成，也包含了无相关研究背景的临床医师，使指南推荐意见具有更强的实用性。
指南制订的过程充分反映了目前的循证医学观念，临床专家和循证医学专家互相讨论，共同检索、评价和分级相关研究证据，以确保证据纳入和评价既全面、客观，又紧密结合临床。
应该指出的是，本指南不具有法律效力。本指南尚不能涵盖所有复杂的临床情况，指南发布时可能存在某些最新研究结论由于滞后发表未被收入指南的情况；指南的证据也可能受到原始研究质量及方法学的影响；受我国当前该领域的实际研究水平所限，指南中基于国内研究的证据有限。
2．指南编写方法:
(一)指南制订的目标
目标是为已发生过血栓事件或具有血栓风险的患者提供最佳的临床决策依据，规范诊疗及护理行为，提高血栓性疾病的防治水平，改善患者结局。
(二)指南制订方案的形成
本指南由北京大学循证医学中心、首都医科大学流行病与卫生统计学系(循证医学中心)以及"推荐分级的评估、制订与评价(GRADE)"中国中心/兰州大学循证医学中心提供方法学与证据评价支持。
1．指南的启动和规划：
于年4月召开筹备会，成立了由临床专家、信息学专家、决策科学家和系统综述与指南的方法学家组成的专家委员会，并遴选了指南工作组成员，每2～3个月召开1次工作会议。经多次会议及电话会议就制订方案达成一致意见后，于年12月召开启动会。
指南的设计与制订步骤依据年《世界卫生组织指南制定手册》，以及年中华医学会《制订/修订〈临床诊疗指南〉的基本方法及程序》；指南评价采用国内外已发表的血栓性疾病相关指南的证据评价工具(AGREEⅡ)；指南撰写参考卫生保健实践指南的报告条目(RIGHT)。整体技术路线和推荐意见形成技术路线见图1。
2．指南注册与计划书的撰写：
本指南由血栓性疾病相关的临床、检验、药学、循证医学等专业20多个科室共同编写。于年12月启动会后，召开多次专家咨询会，制定计划书，讨论确定指南编写组构成、主要成员来源、指南整体构架和章节组成，并确定循证医学证据分级要求(采用GRADE标准)。本指南在国际实践指南注册平台进行了注册(注册号为IPGRP-CN)。
在完成初稿撰写的基础上，收集专家反馈意见，进一步对参编人员进行循证医学指南制订方法的培训，内容包括指南质量评价方法、GRADE分级方法、证据评价工具和技能等内容。培训完成后，由临床相关科室专家按最终版研究计划方案修订指南初稿。
3．指南使用者和应用的目标人群：
本指南供中国临床相关科室医师/护师、临床药师、影像诊断医师及与血栓性疾病诊疗和管理相关的专业人员使用。目标人群为中国血栓性疾病患者及存在血栓风险的人群。
4．指南工作组专业人员组成和分工：
本指南制订过程中成立了多学科专家工作组，包括呼吸与危重症医学科、心血管内科、血管外科、神经内科、骨科、老年医学科、急诊科、肿瘤科、血液科、重症医学科、妇产科、神经外科、心脏外科、普外科、泌尿外科、麻醉科、肾内科、检验科、医学影像科、医务处、护理部、临床药学、医学信息、循证医学、卫生统计等学科。工作组具体分为3个小组：指南制订秘书组、共识专家组和证据评价与分级组。
5．利益冲突声明：
(1)指南制订/修订过程有关的各类交通费、食宿费及讲课费的来源；
(2)指南制订过程中有无相关商业机构的股份或债券；
(3)指南有无咨询、雇佣关系的费用。本指南工作小组全体参与者均填写了利益冲突声明表并签字确认。不存在与本指南直接相关的利益冲突。
(三)指南制订步骤和实施过程
1．临床问题的遴选和确定：
临床问题的构建：应用适用人群、干预措施、对照措施和结局(PICO)方式。结局指标的选择和分级：研究人员系统检索了国内外血栓性疾病相关领域已发表的临床指南和系统评价文献，随后分别设计了主要临床专业学科的调查问卷，收集一线医务人员的常见临床问题并进行归纳和整理。
专家在此基础上进行共识会议研讨，纳入最终需要解决的临床问题与结局指标，针对临床问题与结局指标对研究证据进行评价和梳理。
2．证据的检索和综合：
由兰州大学循证医学中心和中国医学科学院信息所的研究人员，针对最终纳入的临床问题与结局指标，按照PICO因素对其进行解构，并根据解构的问题开展检索。检索数据库包括：
(1)检索Medline、Embase、CochraneLibrary、Epistemonikos、CBM、万方和CNKI数据库，纳入系统评价、Meta分析、网状Meta分析；
(2)检索Uptodate、DynaMed、CBM、万方和CNKI数据库，纳入原始研究(包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列、流行病学调查等)。检索时间截至年12月31日。
3．证据的评价：
证据评价与分级小组使用AMSTAR对纳入的系统评价、Meta分析、网状Meta分析进行方法学质量评价，使用Cochrane偏倚风险评价工具、QUADAS-2、NOS量表对相应类型的原始研究进行方法学质量评价；使用GRADE方法对证据的质量和推荐意见的强度进行分级(表1，表2)。
4．推荐意见的形成：
共识小组专家基于证据评价与分级小组提供的国内外证据，初步形成分学科的推荐意见。经过一轮德尔菲法和一轮面对面专家共识会，对推荐意见进行共识，最终形成各章节内容的推荐意见。
5．指南的形成：
本指南共分为5篇，包括：
(1)静脉血栓性疾病，主要包括PTE、DVT和VTE的预防3个章节；
(2)动脉血栓性疾病，主要包括冠状动脉疾病[稳定性冠心病、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)]、缺血性脑卒中(IS)、外周动脉血栓栓塞性疾病、动脉血栓性疾病的一级预防4个章节；
(3)心腔内血栓，主要包括房颤、心脏瓣膜病的抗栓治疗2个章节；
(4)其他临床情况下的血栓防治问题；
(5)血栓性疾病相关的凝血纤溶问题。每篇内以章为单位陈述疾病概述、诊断，并以临床问题为中心形成推荐意见和推荐意见说明。
(四)指南的发布、传播与更新
1．指南的发布与传播：
本指南制订完成后，工作组将主要通过以下方式对其进行发布和推广：
(1)推荐意见汇总在《中华医学杂志》发布；
(2)推荐意见及解读由人民卫生出版社出版；
(3)在相关学术会议上进行解读；
(4)有计划地在国内部分省份组织指南推广专场，确保临床医师、护师及药师充分了解并正确应用本指南；
(5)通过