本期提要
OCT+动脉瘤+PTFE覆膜支架
上周我们推送了一例桥血管植入PTFE覆膜支架后出现ISR的病例，借着这一病例，我们对PTFE覆膜支架本身及其发生ISR的机制有了初步的了解。尽管有ISR、支架内血栓等风险，PTFE覆膜支架对于冠脉穿孔、冠脉瘤等这些高危复杂病变还是有其独特的价值的。
本周OCT青年医师俱乐部将为大家带来一例PTFE覆膜支架治疗LM动脉瘤的病例。
本期病例
男性，66岁
临床表现：活动后气短
心血管危险因素：高脂血症，吸烟
PCI史（LAD及RCA）：
年8月
3.5×38mmPromusPremier支架及3.0×38mmXienceV支架
年9月3.5×18mmXienceV支架
外科手术史：
因闭塞性动脉硬化行右髂外动脉血管成形术
既往无胸部受伤史
辅助检查：
ECG：HR70bpm，窦性心律，ST段未见明显异常
胸片示心胸比48％，肋间角尖锐，无明显肺异常
超声心动图：LVEF58.2%，瓣膜及室壁运动未见异常
冠脉CTA示LM囊状动脉瘤
冠脉造影示LM囊状动脉瘤
从近端延伸至中段
OCT示病变长度为6.6mm，瘤体直径2.7mm，宽度3.5mm，其中动脉瘤大小为4.8*6mm
远端参考管腔3.0*3.4mm
近端参考管腔3.3*5.4mm
该患者年8月和9月分别进行过2次PCI治疗，后于年3月复查冠脉造影时发现动脉瘤体积明显增大，本次入院冠脉瘤体积进一步增加，结合患者既往并无胸部受伤史，考虑动脉瘤可能为医源性
PCI治疗：
3.5*16mmGraftmaster支架
20atm→4.5*8mmNC球囊
24atm后扩张后支架远端出现夹层，植入3.0*18mmXienceAlpine支架
20atm，覆盖夹层病变，并与之前LAD的支架部分重叠，使用4.0*8mmNC球囊20atm于支架内后扩张，4.5*8mmNC球囊8atm于Xience支架近端及Graftmaster支架处扩张；复查OCT可见假性动脉瘤被覆盖，支架扩张及贴壁良好，Graftmaster支架由16mm缩短至13.3mm，未突入主动脉复查冠脉造影旋支、高侧支及其它分支开口未见阻塞
出院带药：
双联抗血小板治疗
西洛他唑
术后6个月患者无不适
总结讨论冠状动脉瘤可分为假性动脉瘤和真性动脉瘤，二者的区别在既往OCT青年医师俱乐部的推送中我们也介绍过。
参考阅读：
罕见病例：噩梦一样的“泡泡”，如何处理？
冠状动脉瘤致急性前壁心梗-OCT观察一例
精彩继续：OCT教您辨别真假冠脉瘤
识图断案：ACSOCT认识冠脉瘤？
对于行冠脉造影的患者，冠状动脉假性动脉瘤检出率约0.2-10%，RCA、LAD、LCX和LM的发生率分别为40.4%，32.3%，23.4%，3.5%。从形态上来分，动脉瘤还可分为梭状动脉瘤和囊状动脉瘤。
冠状动脉瘤的病因有多种，本病例中我们考虑为医源性。研究显示，在导管检查过程中，医源性假性动脉瘤的发生率约为0.1%，而其中LM假性动脉的发生率高达0.07%。而对于那些冠脉解剖本身就存在异常、存在动脉粥样硬化、造影剂注射过快、导管置入方法错误或插入过深这些情况都有可能造成医源性动脉瘤的发生。
冠状动脉假性动脉瘤的治疗手段包括保守的药物治疗（如双抗，抗凝，β受体拮抗剂），PCI治疗和外科手术干预。大多数心电图未见ST-T异常改变、肌钙蛋白检测阴性、冠脉造影无显著异常、TIMI血流III级的患者更倾向于药物保守治疗。而本病例中，我们可以看到随着时间的推移，即使患者在接受药物治疗，冠脉瘤的体积也在逐渐增大；同时考虑到本病例中动脉瘤位于LM，因此外科治疗不是合适的选择；因此该病例最终选择了PCI治疗。
Graftmaster支架是一种冠状动脉预装带膜支架，支架由L不锈钢材料制成，两根支架之间嵌入一层聚四氟乙烯（PTFE）薄膜，目前可用于：1.冠状动脉瘤；2.冠状动脉旁路静脉血管桥的动脉瘤；3.急性冠状动脉穿孔；4.急性冠状动脉破裂。因此Graftmaster支架无疑是一个不错的选择。但正如我们上期推送的病例及相关内容，PTFE覆膜支架后续的支架内再狭窄及支架内血栓问题我们需要重视，而本病例PTFE支架是植入在了LM，所以后续我们更需要严密随访。
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