这个病例值得学习！
本例要点
外伤可导致全身各脏器损伤，而大血管损伤相对少见。当患者同时存在外伤性降主动脉夹层损伤及骨折时，骨折明显的临床表现可能会掩盖主动脉夹层的损伤状况，尤其是当患者胸部为闭合性损伤时，对主动脉夹层损伤的掩盖更为严重。胸部平扫CT在评估病情时，应特别注意主动脉情况，当怀疑有主动脉损伤时，血管成像（CTA）能确诊主动脉夹层。我在一场车祸中受了重伤，全身疼痛，尤其是右下肢剧痛难忍。
到医院急诊科拍片子证实是骨折（图1），于是被安排在骨科病房住院。医生为我骨折的腿做了牵引，但疼痛仍然严重，想到骨折肯定会疼痛，我也没太在意。
图1X片显示右股骨骨折（红箭头所示）
除了腿疼以外，我还感觉到胸口疼痛，我想可能问题不大，顶多是胸部有些淤青和出血。但医生没有放松警惕，给我做了一个胸部平扫CT，没想到果然发现了问题。
平扫CT显示有合并主动脉夹层的可能（图2）。
图2平扫CT显示主动脉血管腔内钙化点内移（红箭头所示），考虑主动脉夹层可能（平扫CT诊断主动脉夹层，参考文章：没有CTA？这三招也能识别主动脉夹层）
进一步检查胸腹主动脉CTA明确了主动脉夹层的诊断，而且发现了右髂总动脉真腔血管闭塞的情况（图3）。
图3CTA显示与图2的对应层面主动脉夹层破口及内移钙化点（红箭头所示），右髂总动脉闭塞（蓝箭头手术）
CTA三维重建证实降主动脉夹层合并急性右下肢缺血（图4）。
图4CTA显示降主动脉夹层（红箭头所示）及右髂总动脉闭塞（蓝箭头所示）
骨折的疼痛差点掩盖了主动脉夹层撕裂下肢血管引起的缺血性疼痛，幸好侧支循环的代偿血运尚且良好，并且病情被细致的医生及早发现和诊断，这才没有造成灾难性的右下肢缺血性坏死。
患者诊断明确后安排主动脉数字减影血管造影(DSA)及腔内修复手术（图5、6）。
图5主动脉DSA造影显示降主动脉夹层（红箭头所示）及右髂总动脉真腔狭窄受压（蓝箭头所示）
图6主动脉夹层腔内修复（TEVAR）支架释放后主动脉即时造影显示主动脉夹层假腔消失（红箭头所示），右髂总动脉支架内血流恢复通畅（蓝箭头所示）
术后CTA复查情况良好（图7）。
图7术后CTA复查降主动脉夹层假腔消失（红箭头所示），右髂总动脉血流恢复通畅（蓝箭头所示）
本例总结
1、外伤病人通常可能存在全身脏器损伤，当某一外伤症状特别明显时（如本例下肢骨折），应作全面评估及诊断，以免造成漏诊；2、胸部平扫CT为评估胸部疾病的基本手段，医生应熟悉主动脉夹层平扫CT的征象；
3、外伤性主动脉夹层虽然并非临床常见，但应引起重视，避免漏诊。
专家简介郑智
郑智，华中科技大学同医院心脏大血管外科，副主任医师，德国法兰克福大学医学博士。美国心脏病学院（ACC）国际附属会员；国际血管联盟（IUA）中国分部胸主动脉专业委员会委员；亚洲心血管及胸腔外科学会（ASCVTS）成员；世界华人医师协会（WACD）会员；医院学会血管医学专业委员会委员；中国医药教育协会胸痛专业委员会委员；提出A型主动脉夹层微创腔内治疗及“以医学人文关怀为导向”的主动脉夹层个体化治疗理念，倡导心血管急危重症救治中的“医学创新、人文创新、科普创新”，在国际期刊（SCI）及国内杂志发表医学论文三十余篇。
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：郑智
责任编辑：董小雯
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