动脉粥样硬化是冠心病的主要病因。急性胸痛患者中，CT冠状动脉造影（CTCA）是一种简单易行、功能强大的成像技术，CTCA最重要的作用是对冠心病进行精确评估。然而如果没有足够的经验，阅片者很容易对狭窄漏诊（甚至重度狭窄），或者由于各种原因（如伪影）将中度狭窄高估为重度狭窄。正确理解CTCA的作用非常重要，高阴性预测值是CTCA的主要优势。利用CTCA对冠心病进行精确评估，为明确诊断及合理治疗提供有价值的信息。
本文将讲述如何确定冠状动脉狭窄的位置、程度和病变特点，以及确定病变血管的数量。在临床实践中，评估冠状动脉狭窄时，应与常规冠状动脉造影相对照，尽量减少差错。01冠状动脉狭窄的位置
图5.1冠状动脉的分段☆标准化冠状动脉分段方法改进了冠状动脉CT成像结果的描述。☆美国心脏协会（AHA）标准对冠状动脉CTA进行了少量修改，更加清晰（图5.1，表5.1）。☆应检查冠状动脉内腔，整体分析其直径及光滑度。☆应注意部分冠状动脉管壁和腔内CT密度的变化并与邻近的组织比较，对比内容包括管腔、钙化密度如骨骼或钙化斑块。☆冠状动脉病变应考虑其节段位置，从而判断受累的心肌。☆如果一段中有两个以上的病变，应该报告最严重的病变。02冠状动脉狭窄程度的判定
☆一般描述直径狭窄而不是面积狭窄。☆病变的临界狭窄程度（A）可以计算为1减去实际管径（B）和预期管径（C）之间的比率的百分比。A=（1-B）/C。☆由于冠状动脉逐渐变细，病变水平管腔的预期直径被定为其近端正常管径与距离病变等距离的远端正常管径的平均值。☆影像学狭窄评估?冠状动脉CTA和CAG中最常用的评估冠状动脉管腔狭窄的方法。?将MLD（管腔最窄处）与适当参考部位（即最接近病变处的非病变动脉段，首选没有分支的血管）的动脉直径进行比较。?最窄处狭窄严重程度的分级可以使用定性或半定量狭窄分级（表5.2）。?与定量冠状动脉造影（QCA）相比，冠状动脉狭窄程度高估10%~20%。☆定量评估狭窄（图5.2）?手动或半自动。?横向或纵向绘制管腔直径，与QCA有相似的精度。?横截面显示的优点：在1个视野中评估所有管腔边缘。?MDCT定量评估狭窄应注意：调整窗宽和窗位。?MDCT定量评估常规应用于临床已成为一种趋势。图5.2定量冠状动脉造影（QCA）定量评估冠脉狭窄☆2分法报告（冠状动脉CTA常用报告方法）?无显著狭窄：狭窄率0~50%；?显著狭窄：狭窄率51%~99%。03病变血管数的测定
图5.3二维MPR图像（B-MPR）显示pLAD管壁边缘的钙化斑块（白色箭头），冠状动脉无明显狭窄。☆目前冠状动脉CTA的空间和时间分辨率有限，不能评估冠状动脉远端直径2mm的血管。☆定义：在5个主要血管中，直径超过2mm、狭窄率50%的血管数。☆确定优势冠状动脉至关重要。☆5支主要血管：?LAD：LAD，大对角支，大中间支，大间隔支。?LCX：LCX，大OM（钝缘支）。?RCA：RCA，大AM（锐缘支），PDA，PLB分支。?LMCA：左主干。?移植血管：LIMA（左乳内动脉），SVG（大隐静脉移植），GEA（胃网膜动脉），RA（桡动脉）。☆举例：?LAD+大OM：两支血管病变。?LAD+小RCA（管径1mm）：1支血管病变。?LMCA+RCA：3支血管病变。04冠状动脉狭窄病灶特殊的征象
图5.4CTA显示mLAD中度狭窄，血管内超声（IVUS）提示斑块负荷中度。（a）冠脉CTAB-MPR图像显示mLAD混合斑块（箭头）。（b）冠脉CTA短轴位（SA）图像上通过调整窗宽窗位减少钙化斑块的放射状伪影后，mLAD（箭头）管腔中度狭窄，断层图像很好地显示了mLAD的狭窄程度。（c）常规冠状动脉造影（CAG）显示mLAD管腔轻度狭窄（箭头）。（d）血管内超声-虚拟组织学（VH）成像显示mLAD中有中等量的纤维斑块（箭头），斑块负荷为59%。☆经皮冠状动脉介入（PCI）的3种可能结果：?技术成功。?临床成功。?不成功的无并发症。☆技术成功要求：?将球囊或装置送到病变部位的能力。?充分扩张血管或以其他方式改善管腔的能力。☆ACC/AHAA、B和C型病变的特征：反映手术难度——成功或发生并发症的可能性（表5.3）?A型病变：成功率高，85%；低风险（图5.5）。?B型病变：成功率中等，60%~85%；中度风险（图5.6）。?C型病变：成功率低，60%；高风险。图5.5CTA显示mRCA重度狭窄，单支血管A型病变。（a）右冠状动脉（RCA）轴位图像显示mRCA可见非钙化斑块，管腔重度狭窄（箭头，单支血管病变）。该图很好地显示了mRCA的狭窄程度。（b，c）曲面MPR图像（b）和三维VR图像（c）显示mRCA（箭头）向心性软斑块，局限性管腔变窄（长度1cm，A型病变）。（d）CAG显示mRCA（箭头）向心性局限性管腔重度狭窄（狭窄率95%）。（e）成功进行了2.5mm球囊血管成形术。（f）CAG显示RCA支架植入后，远端血管显示良好，无残留狭窄。图5.6冠状动脉2支血管B型病变，高危梗阻性疾病。（a）曲面MRP图像显示LM到pLAD偏心性软斑块，长1~2cm（箭头），管腔明显狭窄。（b）三维VR图像显示pLCx和dLCx（箭头）多处明显狭窄。（c）CAG显示LM至pLAD（白色箭头，狭窄率90%）和dLCx（黑色箭头，狭窄率85%）管腔多处明显狭窄。（d）LCx轴位薄层（0.8mm）图像很好地显示了dLCX的偏心软斑（箭头）导致的明显腔狭窄。软斑块不同于血管周围脂肪或伴随静脉。（e）CAG显示左冠状动脉支架植入术后远端血管显示良好，无残留狭窄LM到pLAD（白色箭头）和dLCx（黑色箭头）。☆高风险阻塞性冠状动脉疾病（图5.6）：?左主干狭窄50%；?累及LAD近端的2支血管病变（70%）；?3支血管病变（70%）；?复杂或高危病变或弥漫性病变。学习要点
冠状动脉造影只能显示血管管腔，会低估斑块负荷，尤其在正性重构中。在这种情况下，冠状动脉CTA图像能显示血管壁与IVUS中斑块负荷有很好的相关性。拟行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，需要根据病变血管的弯曲度、角度、血管长度、是否闭塞、侧支血管和保护潜力对冠状动脉狭窄病变特征进行分类以预测PCI的成功率。为了准确诊断斑块并确定冠状动脉的狭窄程度，使用曲面或垂直二维平面（即平面测量技术）对多个冠状动脉的每个节段进行仔细评估，其中多平面重组图像和三维VR图像至关重要。用后处理图像评估血管之后，还应在轴位原始图像上评估，特别是对于血管远端或小分支，通常需要在薄层图像上评估。05减少冠状动脉狭窄判读错误的实用指南
☆Hoe等提出的分析冠状动脉CTA的规则本文内容节选自《心脏CT和MRI实用教程》（天津出版传媒集团/天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。●往期推荐●
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