提到冠状动脉疾病，大家首先想到的一定是冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病），由于发病率高、发病急且危及生命，引起了广泛的重视。但其实在临床上，冠状动脉疾病还包括冠心病以外的一些不为大家所熟知的疾病，这些疾病可为无症状隐匿性，或症状与冠心病相似，部分还具有潜在的猝死风险，可能是低龄猝死的原因之一。
今天要介绍的是冠状动脉起源异常，这是一组由于先天性发育异常、冠状动脉开口位置不同于正常的多种类型的解剖变异。当开口异常的冠状动脉近端受到周围结构如血管、心腔压迫，或因走行突然成角造成管腔血流速度及方向的急剧变化，容易形成斑块，导致主干开口狭窄甚至闭塞，则有较大的猝死风险。因此，根据不同的起源变异，分为恶性起源和良性起源，这里恶性的含义并非肿瘤疾病中所指的侵袭性，而是指具有导致心肌梗死、猝死等危及生命的不良预后风险。
这种解剖变异常常通过冠状动脉CTA检查偶然发现，不但有助于临床及时干预，更可有效减少心血管外科手术及介入手术的意外损伤。随着冠状动脉CTA技术的提高和临床应用的增加，冠状动脉起源异常的病例并不罕见。在本中心，该病例数量占冠状动脉CTA检查总例数的1.5%，大部分病人都以不同程度的胸闷症状就诊。
冠状动脉（简称冠脉）是匍匐在心脏表面并穿过心肌进入心腔内的一套供血动脉，心脏重要的功能结构如心肌、传导系统都依靠冠脉供血，当供血不足时可出现功能受损。正常冠状动脉包括左、右冠状动脉，从主动脉根部的主动脉窦发出，主动脉窦被主动脉三叶瓣膜分隔为稍向外膨隆的三个窦，分别为右前侧的右窦、左侧的左窦、右后侧的后窦，在CT轴位图像上，主动脉窦和主动脉瓣构成如奔驰汽车logo形状（见图一①）。正常情况下，左冠状动脉开口于左窦、右冠状动脉开口于右窦，因此又称为左冠窦、右冠窦，无冠状动脉开口的后窦称为无冠窦。主动脉窦位于心脏底部，周围是心腔与大血管移行结构，如右心室流出道、肺动脉圆锥、左心房及肺静脉，当冠状动脉异常开口或近端走行于在这些结构之间，容易随着这些结构的舒缩活动而受到压迫。以下展示了本中心冠脉CTA发现的其中几例不同类型冠状动脉起源异常的病例。
图一右冠状动脉起源于左窦（病例1、2）
图①轴位薄层MIP图；图②CPR图；图③④VR图；图⑤冠脉树MIP图；图⑥MPR及VR图。
病例1
图①～④男性，48岁，间断胸闷一年余。冠脉CTA：右冠状动脉起源异常，左、右冠状动脉均开口于主动脉左窦，右冠状动脉起始端走行于主动脉根部与肺动脉圆锥之间，近端走行与主动脉管壁平行，局部管腔纤细狭窄，属恶性起源，无合并斑块。
病例2
图⑤⑥女性，64岁，高血压病史10余年，近期伴胸闷、心悸。本例冠状动脉起源变异同病例1，冠状动脉开口位置较病例1高，右冠状动脉走行于肺动脉主干与主动脉之间，起始端走行与主动脉壁夹角较病例1稍大，管腔无明显变窄，但仍有受压风险，亦为恶性起源。本例合并左右冠脉近段多处钙化斑块（见图⑤），对应管腔轻微狭窄。
图二左冠状动脉起源于右窦（病例3）
图①冠脉树MIP；图②CPR；图③⑥冠脉树VR；图④轴位薄层MIP；图⑤VR。
病例3
女性，65岁，反复头晕、乏力，既往先天性心脏病、高血压、高血脂病史。冠脉CTA：左冠状动脉起源异常，左右冠状动脉主干均开口主动脉右窦，左冠状动脉发出后向前绕肺动脉圆锥前方向，回到前室间沟向下走行，并向左上分出左回旋支，为良性起源。冠脉各分支未见斑块或管腔狭窄。
图三右冠水平切线开口、右冠开口高位、单一冠脉畸形（病例4～6）
病例4
右冠水平切线开口，组图①。女性，56岁，胸闷并胸背痛2周，偶向肩部放射，心电图ST-T段改变。冠脉CTA：右冠状动脉正常开口于右冠窦，位置偏左、肺动脉圆锥旁，未见压迫，呈切线位发出，管腔未见明显狭窄；右冠状动脉近段局部非钙化性小斑块并管腔轻微狭窄，近段管腔轻度粗细不均，符合冠心病改变；左前降支浅表性心肌桥。
病例5
右冠开口高位，组图②。女性，66岁，冠心病史2年，近期胸闷、压榨感。冠脉CTA：右冠状动脉开口位于右窦上缘，轻度高位；左前降支近段局部混合性斑块并管腔轻微狭窄；双侧肺动脉栓塞。
病例6
单一冠脉畸形，组图③。女性，48岁，反复心肌、胸闷及胸痛2年，心电图正常。冠脉CTA：右冠状动脉缺如，单一左冠状动脉畸形，为潜在恶性变异。左前降支分布正常，回旋支沿房室沟走行，末端至右心耳旁，未见斑块或管腔狭窄。
除上述几例冠脉起源异常以外，还包括属于良性起源的左或右冠脉起源于无冠窦、左回旋支起源于右冠窦等，恶性起源的左或右冠脉起源于肺动脉。单一冠脉畸形有时被单独列为一种类型的发育畸形，由于全心由单一冠脉供血，如主干出现狭窄或闭塞，发生大面积心肌梗死、猝死的几率非常大，因此具有潜在恶性倾向。
对于本病，冠脉CTA的作用在于准确地显示冠脉异常解剖情况、是否存在恶性风险、是否合并如冠状动脉粥样硬化等病理改变，对于临床进行全面心血管评估、制定治疗方案都有很大帮助。如病例5在冠脉CTA检查中还意外发现了肺动脉栓塞，完全改变了临床的治疗方案。冠脉CTA为非侵入性无创检查，放射剂量也随着设备技术的更新明显降低，可作为临床随访的检查手段。
冠状动脉起源异常是冠状动脉发育变异的其中一种类型，其他类型发育变异如常见的心肌桥、少见的冠状动脉瘘等将会逐一介绍，敬请留意下期内容。
本文由广州全景医学影像诊断中心肖健敏医生提供
全景广州中心专家栏
学术任职
?广东省医师协会放射科医师分会第三届委员会委员
?广东省医学会放射学分会乳腺学组委员
?广东省胸部疾病学会胸部影像专业委员会委员
?广东省健康管理学会社会医疗机构专业委员会常委
医疗专长
对全身各系统常见病，疑难病的影像诊断与鉴别诊断具有丰富临床经验，尤其对心脏大血管及乳腺疾病的影像学诊断有很深入的研究。
科研教学
主持及参与各级课题十项，参编专业著作一部，发表多篇专业论文。
在广州中医院及广州医院从事医学影像工作近20年。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇