作者：首都医科医院程姝娟
在近日举办的第五届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）上，首都医科医院程姝娟教授为大家介绍了冠状动脉痉挛新研究与进展。会后，医心特邀程姝娟教授进行深入解读，希望对您有所裨益！
一、冠状动脉痉挛的认知变迁关于冠状动脉痉挛最初的认知来自变异型心绞痛，或Prinzmetal心绞痛。年，Prinzmetal教授首次报道了一种新的心绞痛类型，具有如下特点：静息时发作，心电图表现为一过性的ST段抬高，运动不会诱发，患者运动耐量不受任何影响。因其临床表现和既往劳累性心绞痛明显不同，且发病机制不明，故这类心绞痛被称为变异型心绞痛或以Prinzmetal教授的名字命名。此后，随着冠状动脉造影技术的推广，冠状动脉痉挛导致这类心绞痛发作的机制得以认知，因此更名为血管痉挛性心绞痛。之后随着病例的积累和临床探讨的不断深入，研究表明血管痉挛性心绞痛事实上只是冠状动脉痉挛众多临床表现其中之一，而其他表现还包括无症状心肌缺血、急性心肌梗死、猝死、各种心律失常、心跳骤停甚至猝死等。基于此，年中国颁布了冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识，提出了冠状动脉痉挛综合征的概念，强调了冠状动脉痉挛临床表现的多样性及严重性，也阐述了冠状动脉痉挛的多种病理特征，既可存在动脉粥样硬化，也可见于非动脉粥样硬化患者；可局部出现或弥漫分布，也可累及多个血管；既可累及心外膜冠状动脉，也可累及冠状动脉微血管。冠状动脉痉挛的心电图也表现各异，因累及血管大小、痉挛严重程度及有无侧枝循环不同而呈现多种异常。二、冠状动脉痉挛流行病学特点得益于近年来有创激发试验的逐渐开展，人们认识到，冠状动脉痉挛临床并不少见。例冠状动脉正常或者轻度不规则（狭窄程度20%）的稳定性冠心病患者进行乙酰胆碱激发试验结果显示，77例患者激发试验阳性，阳性率高达62%，其中45%为心外膜血管痉挛，其余55%系微血管痉挛。在ACS患者中研究结果相似。80例MINOCA患者，冠脉造影（确认狭窄程度小于50%）结束后即刻行乙酰胆碱或麦角新碱激发实验，结果显示46.2%激发试验阳性，其中心外膜血管痉挛占64%，而微血管痉挛占35%。研究同时证明在MINOCA患者中进行激发试验安全性好。冠状动脉痉挛存在种族差异。有研究显示，日本MINOCA人群激发试验阳性率大于80%，而韩国研究中纳入的白人阳性率为15%。日本研究显示，冠状动脉痉挛患者男性多于女性。
三、冠状动脉痉挛发生机制冠状动脉痉挛有多种病理生理学机制参与其中，概括而言，动脉壁的三层结构都参与了冠脉痉挛的发生。首先，动脉壁的内膜层内皮损伤会导致具有维持血管扩张作用的一氧化氮产生减少，缩血管物质活性相对增强会导致冠脉痉挛的发生。早期动物实验证明了内皮的重要作用，用球囊造成猪一支冠状动脉内皮损伤，后期进行激发试验观察冠脉痉挛发生情况。结果显示，内皮损伤且已形成动脉粥样斑块的冠状动脉发生痉挛，而内皮未受损的冠状动脉未发生痉挛。其次，动脉壁的中层血管平滑肌反应性增强导致冠脉痉挛，Rho激酶途径起着非常重要的作用。Rho激酶通过抑制肌球蛋白轻链磷酸酶，导致肌球蛋白轻链磷酸化，增强血管平滑肌的收缩，并增强平滑肌对钙离子的敏感性。近期临床研究证明，同非冠状动脉痉挛患者相比，冠状动脉痉挛患者循环白细胞内的Rho激酶活性显著增强。其他研究结果显示，在激发试验阳性的患者中，应用Rho激酶抑制剂法舒地尔后，冠状动脉痉挛未被诱发。动脉壁的外膜参与冠状动脉痉挛同冠状动脉周围脂肪组织密切相关。有学者采用冠脉CT及PET-CT评价方法，对比分析了乙酰胆碱激发试验阳性和阴性患者冠状动脉外脂肪组织含量。结果显示，冠状动脉痉挛患者其血管周围脂肪组织含量明显增加，代谢更为活跃。经过2年规范治疗后随访上述指标发现，患者冠状动脉痉挛发生减少的同时，其血管周围脂肪组织含量及代谢情况也得到明显改善。这些研究结果提示，炎症参与了冠状动脉痉挛的发生。除此以外，其他机制还包括自主神经系统功能紊乱、氧化应激、以及基因多态性等。有别于动脉粥样硬化性疾病，那些传统危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常等与冠状动脉痉挛的相关性尚未证实。目前较为明确的冠状动脉痉挛的危险因素包括吸烟和种族因素。促发因素包括过度通气、乏氏动作、精神紧张、饮酒、镁离子缺乏、以及使用某些药物如可卡因、β受体阻滞剂等。四、冠状动脉痉挛的诊断年中国冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识和年血管痉挛性心绞痛国际标准化诊断标准强调冠状动脉痉挛诊断三要素：典型临床表现，缺血性ECG变化和冠状动脉痉挛证据。存在典型症状联合其他任一要素即可明确诊断；只有典型症状而其他要素不符合则为疑似诊断。
1、典型临床表现：自发出现的心绞痛，硝酸酯类药物可以缓解，同时至少具有下列其中一项特点：①静息心绞痛，尤其是夜间和清晨时段高发；②运动耐量的昼夜变化，晨起运动耐力明显降低；③通气过度可以诱发；④钙通道阻滞剂可以抑制发作。2、短暂缺血性ECG变化：发作期至少2个相邻导联存在下列表现：①ST段抬高≥0.1mV，②ST段压低≥0.1mV，③新发倒置U波。
3、冠状动脉痉挛：自发或诱发（乙酰胆碱、麦角新碱或过度通气）出现的短暂冠状动脉完全或次全闭塞（缩窄90%），伴有心绞痛和缺血性ECG变化。目前冠状动脉痉挛的临床诊断存在一定问题，一是重视程度不够，诊断延迟。国外研究显示，其确诊时间中位数在首发症状出现后2个月。事实上，冠状动脉痉挛临床较为常见，PCI术后支架段亦可发生痉挛。二是心电图捕捉率低，有报道只有20-30%的冠状动脉痉挛幸运地通过普通心电图得以诊断。为提高心电图的捕捉率，要重视Hoter的使用价值，必要时采用可以居家使用的心电实时监测传输设备。三是心电图变化多种多样，容易被忽视。ST段抬高只是冠状动脉痉挛心电图表现的冰山一角，其他报道的心电图改变还包括ST段压低、T波高尖、QRS波增宽等，应注意识别。最后，强调开展激发试验的必要性，激发试验是诊断冠状动脉痉挛的金标准。越来越多的研究证明了激发试验的安全性和重要性。指南I类推荐的激发试验适应证为：具有典型血管痉挛性心绞痛临床特点（静息痛、昼夜节律、非梗阻病变）的疑诊患者；未发现罪犯病变的ACS患者；不明原因的心肺复苏后患者；有前驱胸痛症状的不明原因晕厥患者；成功PCI术后静息心绞痛复发的患者。
五、冠状动脉痉挛的管理管理冠状动脉痉挛的基础是改变生活方式，减少血管痉挛的诱发因素及促发因素，包括戒烟、避免精神紧张、纠正镁离子缺乏、减少饮酒以及避免会诱发痉挛的某些药物的使用。药物治疗是冠状动脉痉挛管理最重要的措施。CCB是一线用药，通过阻断钙离子通道而使平滑肌舒张。CCB往往需要应用到最大耐受剂量，甚至需要不同机制的CCB联合使用。硝酸酯类特别是长效硝酸酯类药物为指南推荐，同CCB联合有协同作用。不但补充外源性的NO,还具有抑制Rho激酶的作用。尼可地尔是钾通道开放剂，同硝酸酯类药物作用类似，可有效缓解血管痉挛。Rho激酶抑制剂法舒地尔有一定的临床价值。阿司匹林慎用大剂量，避免阻断COX-2而导致血管痉挛。西洛他唑除了抗血小板作用以外，还兼有血管平滑肌扩张作用。尽管血脂异常同冠状动脉痉挛相关性不强，仍推荐应用他汀类药物。应用两种以上血管扩张药物仍然不能有效控制发作时应考虑是难治性或顽固性冠状动脉痉挛。由于缺乏RCT研究，治疗方法尚不统一。在规范而充分的前述药物治疗基础上，可以尝试补充镁离子。痉挛血管存在临界狭窄病变而药物治疗效果不佳时，应积极考虑介入治疗。对于药物治疗后仍反复发生恶性心律失常的患者应当植入ICD或必要时行左侧星状神经结阻断术。
六、冠状动脉痉挛认知的不足及未来研究方向尽管对于冠状动脉痉挛的认知已取得了长足的进步，但仍有许多问题需要进一步探索。微血管痉挛的诊断和治疗存在明显不足，激发试验的操作方法尚不统一，无创性激发试验的诊断价值及其安全性也需要深入探讨。虽然治疗药物在不断丰富，但相当比例的患者仍不能被有效控制，新的更有效的药物值得期待。其他治疗措施如ICD和星状神经节阻断术的应用价值及应用时机需要RCT研究提供进一步的证据。专家简介
程姝娟，首都医科医院心内科28病房副主任，医学博士，主任医师，教授，硕士研究生导师。临床经验丰富，技术全面，参与冠脉介入及从事起搏器植入多年。重视患者综合管理及一级预防和二级预防工作。主编《心脏起搏器：起搏、电除颤和再同步治疗》，参编《冠心病：解剖、功能及影像学》、《冠心病：左主干病变血运重建策略》、《临床抗栓药物治疗指南》等著作。担任：
中国老年保健协会心血管疾病预防与康复专业委员会常务委员
北京心血管疾病防治研究会心血管重症疑难病分会理事
北京医学会鉴定专家
北京朝阳区医学会医疗技术鉴定专家
中国女医师协会第一届老年医学专业委员会委员
中华志愿者协会医疗专家志愿者委员会委员
来源：医心编辑/排版：Vivi
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