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冠状动脉CT造影对冠心病预防策略的影响作者：李震南吕滨王志强刘坤侯志辉高扬尹卫华任心爽蒋世良戴汝平
文章来源：中华医学杂志,,95(33)
摘要1目的
探讨冠状动脉CT造影结果对患者的药物治疗和心血管病危险因素控制的影响。
2方法
连续入选年9月至年12月期医院行冠状动脉CT造影的患者，分为50%狭窄组和≥50%狭窄组。收集患者的基线资料并对其进行随访。对基线资料进行组间对比分析，对随访资料做CT造影前后对比分析，并做Logistic回归，探讨CT造影结果与后续药物治疗的相关性。
3结果
研究共纳入例患者，50%狭窄99例，≥50%狭窄61例。CT造影前后相比，患者的总胆固醇[(5.06±1.04)比(4.54±1.09)mmol/L，P0.01]、低密度脂蛋白胆固醇[(3.16±0.95)比(2.60±0.88)mmol/L，P0.01]、甘油三酯[1.66(1.14，2.28)比1.55(1.07，2.05)mmol/L,P＝0.]水平显著下降，其余指标变化差异无统计学意义。狭窄≥50%组与狭窄50%组相比，总胆固醇[(–0.70±0.94)比(–0.42±0.96)mmol/L,P＝0.]和低密度脂蛋白胆固醇[(–0.78±0.99)比(–0.43±0.79)mmol/L,P＝0.]下降更为显著。CT造影后，患者服用阿司匹林(13.8%比65.6%，P0.01)和他汀类药(20.0%比71.9%，P0.01)比例显著上升，降压药(53.1%比63.1%，P＝0.07)变化差异无统计学意义。Logistic回归结果显示，CT造影结果是患者后续接受阿司匹林[校正OR值：3.58(1.61～7.99)，P＝0.]和他汀类药物[校正OR值：15.01(4.40～51.22)，P0.01]治疗的独立相关因素。
4结论
冠状动脉CT造影结果对后续的药物治疗和心血管病危险因素控制有直接影响，对冠心病的预防策略有重要指导价值。
冠状动脉CT造影对冠心病有较高的诊断敏感性和阴性排除价值，还易于发现相对早期的粥样硬化斑块，对冠心病的早期干预有重要的指导价值[1,2,3]。国外有限的研究表明[4,5,6]，冠状动脉CT造影结果对后续医师的治疗策略以及患者心血管危险因素的控制状况有很大影响，有望将冠心病的一级预防和二级预防的关口提前，改善患者远期的预后，但国内尚缺乏相关的研究证据。本研究收集了冠状动脉CT造影结果为轻中度狭窄病变的患者的临床资料，分析CT造影前后患者药物治疗和心血管危险因素控制状况的改变，旨在探讨冠状动脉CT造影对冠心病一级预防和二级预防的影响及其临床应用价值。对象与方法1对象1．入选标准：
(1)年龄18～80岁，经门诊疑诊为冠心病的患者；(2)行冠状动脉CT造影，结果示轻度(狭窄50%)和中度(50%≤狭窄70%)狭窄病变。2．排除标准：
(1)CT造影结果示重度狭窄(狭窄70%)，并需进一步行核素心肌灌注或介入治疗的患者；(2)既往已确诊冠心病，已接受规范化的冠心病治疗，包括介入治疗或冠状动脉搭桥手术的患者；(3)拒绝参与调查研究或后续临床资料不全的患者。3．患者：
前瞻性调查研究连续入选的年9月至年12月期医院行冠状动脉CT造影的患者，共计例。将患者按照病变狭窄程度进行分组，狭窄50%组99例，狭窄≥50%组61例。两组间基线数据比较差异无统计学意义。高血压患者占61.2%，基线已接受降压药物治疗者为53.1%；血脂异常患者占62.5%，接受他汀类药物治疗仅为20%；基线已接受阿司匹林的患者仅为13.8%；其他基线数据见表1。医院伦理委员会的批准。表1
基线资料和组间比较结果[±s，M(Q1，Q3)]注：BMI.体质指数，TC.总胆固醇，LDL–C.低密度脂蛋白胆固醇，HDL–C.高密度脂蛋白胆固醇，TG.甘油三酯；下同2方法1．基线数据分析
收录患者CT造影前心血管一级预防用药种类，包括阿司匹林、他汀类药、降压药，心血管危险因素(高血压、血脂异常、糖尿病、早发家族史、吸烟等)，收集患者基线血生化数据，包括血糖、各项血脂指标等。比较患者CT造影前后药物治疗和心血管危险因素控制状况的变化，并做多因素分析，探讨CT造影对患者用药变化以及危险因素控制情况的影响。2．CT造影数据
根据患者的心率条件，按照标准的前瞻性心电门控扫描方案完成检查。对心率70次/min的患者行GE宝石CT扫描，心率70次/min的患者行双源螺旋CT扫描。对扫描图像行三维后处理，后处理工作站量化分析斑块所致狭窄程度，并将患者按病变狭窄程度分组(50%狭窄和≥50%狭窄组)。3．随访
对入选患者进行预约随访，随访数据的收集至少在CT造影3个月以后，确保患者CT造影后用药情况和心血管危险因素的改变达到相对稳定的状态。记录患者CT造影后药物治疗种类和各项心血管危险因素的数据，并复查血生化检查，收集血生化数据。4．统计学方法
统计分析采用SPSS16.0软件。用两独立样本t检验(正态分布数据)或两样本比较的秩和检验(偏态分布数据)对分组间数据进行比较。χ2检验用于分组间率的比较。配对样本t检验和配对比较的秩和检验用于CT造影前后数据的比较。Logistic回归分析用于探讨CT造影结果(狭窄程度)是否为患者CT造影后药物治疗改变的独立预测因素。P0.05为差异有统计学意义。结果1CT造影前后变化CT造影后与造影前相比，患者的总胆固醇平均下降(0.52±0.96)mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇平均下降(0.56±0.89)mmol/L，甘油三酯中位数由1.66mmol/L下降至1.55mmol/L，其余指标变化差异无统计学意义。狭窄≥50%组与狭窄50%组相比，总胆固醇[(–0.70±0.94)比(–0.42±0.96)mmol/L，P＝0.]和低密度脂蛋白胆固醇[(–0.78±0.99)比(–0.43±0.79)mmol/L，P＝0.]下降更为显著，且狭窄50%组的甘油三酯变化差异无统计学意义(表2)。CT造影前后阿司匹林用药变化：13.8%(22/)比65.6%(/)，他汀类用药变化：20%(32/)比71.9%(/)，差异均有统计学意义；降压药用药变化：53.1%(85/)比63.1%(/)，差异无统计学意义(图1)。CT造影前后吸烟患者比例差异无统计学意义，45%(72/)比36.2%(58/)，P＝0.。表2
CT造影前后血生化指标的比较[mmol/L，±s或M(Q1，Q3)]图1
CT检查前后患者用药比例的变化
2．Logistic回归分析
校正各项心血管危险因素(性别、年龄、高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟)及CT造影前用药情况(阿司匹林、他汀类、降压药)等影响因素后，CT造影结果(狭窄程度)仍是患者CT造影后服用阿司匹林和他汀类药的独立预测因素(表3)。表3
Logistic回归分析结果讨论冠心病的一级预防在于疾病未发生或尚处于亚临床阶段时采取预防措施，控制心血管病危险因素，预防心血管事件[7]。冠心病二级预防强调对已患冠心病的患者进行严格的心血管病危险因素控制和循证医学药物治疗[8]。因此，CT造影发现轻、中度狭窄的斑块病变应当引起医师和患者的高度重视，进行严格的心血管病危险因素控制和必要的循证医学药物干预。本研究入选患者的各项心血管病危险因素比例较高，而基线接受阿司匹林、他汀类药、降压药治疗的比例偏少，提示该组患者的心血管危险因素控制率较低，心血管一级预防措施不足。CT造影发现粥样硬化斑块后，阿司匹林和他汀类药物的用药比例显著上升。多因素分析中，CT造影结果是患者接受阿司匹林和他汀类药物治疗的独立预测因素，表明CT检查结果对患者后续的药物治疗有直接的影响，使疾病进展得到相对早期的干预。患者CT造影后复查的血脂水平显著下降，表明患者的心血管危险因素得到了相应的控制，与以往研究一致[4,5,6]。阿司匹林和他汀类药是心血管疾病一级和二级预防最基本的循证药物[7,8,9]，然而从本研究结果来看，CT检出粥样硬化斑块后患者接受该类药物治疗的比例和强度仍然不足。阿司匹林的用药比例仅为65.6%，除少数患者有用药禁忌外，考虑与患者对相对早期病变的重视程度不足以及服药依从性差有关。CT造影后他汀类药物治疗的比例显著增加，但治疗强度仍不足。总体的低密度脂蛋白胆固醇平均降至2.6mmol/L，狭窄≥50%组降至2.29mmol/L，均未达到指南推荐的强化他汀治疗的目标[10]。强化他汀治疗有利于斑块的稳定和逆转，新的降脂指南也推荐动脉粥样硬化性心血管疾病患者如无禁忌应接受大剂量他汀类药物治疗[10,11]。根据国外的预防治疗指南推荐，对已患冠心病的患者应该给予更为严格的血压控制与管理[12]。本研究CT造影前后降压药治疗比例由53.1%提升至63.1%，覆盖了基线有高血压病史患者的比例(61.2%)，基本符合冠心病预防治疗的原则。然而随访时吸烟患者的比例并未显著下降，表明患者生活方式的改变不足。中华医学杂志长按上方