作者：孔博1，程诗尧2，费洪文1
单位：1.广东省心血管病研究所成人心脏医院（广东省医学科学院）；2.医院心内科
摘要目的
分析颈动脉粥样硬化性狭窄（carotidarterystenosis,CS）与冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的关系，探讨两者共患的临床特点。
方法
例经冠状动脉造影确诊为冠心病的患者住院期间行双侧颈动脉超声检查，根据冠状动脉狭窄累及情况分为单支、两支（含左主干病变）和三支病变组，以CS≥70%为切分点，比较CS在不同亚组间的发病情况及特点；采用多因素Logistic回归分析年龄、性别、原发性高血压（高血压）、糖尿病、吸烟、脑卒中病史、血脂浓度、体质量指数、左主干病变和冠状动脉多支病变与CS的关系。
结果
例冠心病患者中有36例CS≥70%，发生率为35.3%。CS的发生率随冠状动脉病变程度加重而增加（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析显示只有性别和冠状动脉多支病变是CS的独立危险因素（P＜0.05）。
结论
冠心病患者伴发CS与冠状动脉病变严重程度相关，冠状动脉多支病变患者应常规进行颈动脉超声筛查。
颈动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化均是全身动脉粥样硬化的重要表现，二者之间具有密切的联系。有许多研究显示，在冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者中颈动脉粥样硬化性狭窄（carotidarterystenosis,CS）的患病率较高，并随人口老龄化有逐步增长趋势，成为导致心脑血管事件的重要因素。但对于冠状动脉狭窄与CS共患问题如何处理，目前临床指南尚无确切推荐[1-2]。因此，本研究应用颈动脉超声作为筛查手段，旨在探讨冠心病患者伴发CS的临床特点、危险因素及二者间关系，以期得出有助于指导临床实践的结论。
1资料和方法
1.1一般资料
纳入年1月至8医院住院行冠状动脉造影确诊为冠心病且同期行双侧颈动脉超声检查的例患者，其中男79例，女23例，年龄（64.5±10.6）岁。所有颈动脉彩色超声检查均由同一诊断小组完成。收集患者年龄、性别、原发性高血压（高血压）、糖尿病、吸烟和脑卒中病史，常规检测血糖、血脂、体质量指数（bodymassindex,BMI）、肝及肾功能、血清同型半胱氨酸浓度等指标。排除有瓣膜性心脏病、心肌病等并发症及血管炎的患者及病历资料不全的患者。
1.2检查方法
冠状动脉造影：常规应用Seldinger技术穿刺股动脉或桡动脉，以标准Judkins法行选择性左、右冠状动脉造影，确认病变。颈动脉超声检查：应用GEVividE9多普勒超声仪，9L-D探头检测。先用二维超声探测颈总动脉及颈内外动脉近端管壁情况，观察有无斑块形成，再用彩色血流成像和多普勒频谱检测管腔内血流状况及收缩期、舒张期血流速度，观察有无管腔狭窄，采用北美症状性颈动脉内膜剥脱术协作组（northamericansymptomaticcarotidendarterectomytrial，NASCET）方法计算其狭窄率（图1）。为避免操作者因素导致对颈动脉狭窄程度的测量误差，上述颈动脉彩色超声检查均由同一诊断小组完成。
1.3评价方法
冠心病定义为冠状动脉造影显示冠状动脉内径狭窄≥50%；根据狭窄动脉累及分支分为单支、两支和三支病变，左主干病变归为两支病变。CS以正常（0～19%）、轻度（20%～49%）、中度（50%～69%）、重度或闭塞（70%～%）分级[3]。根据临床治疗需要将CS≥70%作为研究切分点。
1.4统计学分析
研究数据采用SPSS18.0统计软件处理。计量资料以（均数±标准差）表示，行t检验。计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验。采用Logistic多元回归分析疾病的危险因素。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组基线资料比较
本研究入选的例冠心病患者根据CS程度分为CS＜70%和CS≥70%两组。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1和表2。
2.2颈动脉粥样硬化性狭窄在冠状动脉病变分组的分布情况
CS≥70%总的发生率为35.3%，随冠状动脉病变程度加重而增加（P＜0.05），与两支病变组的发生率（34.4%）最为接近，见表3。
2.3颈动脉粥样硬化性狭窄在冠心病患者年龄组的分布情况
CS≥70%总的发生率与64岁以上年龄组的发生率最为接近，约为35%。本次研究中≤54岁和55~64岁两年龄组CS分布比较，差异有统计学意义（P=0.02），见表4。
2.4冠心病患者颈动脉粥样硬化性狭窄危险因素分析结果
采用二分类Logistic回归分析年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、脑卒中病史、血脂浓度、体质量指数、左主干病变和冠状动脉多支病变与CS的关系，发现仅性别和冠状动脉多支病变是CS的独立危险因素；其中，男性CS发病危险是女性的1.64倍（P=0.），冠状动脉多支病变时CS发病危险是单支病变的2.76倍（P=0.）。
讨论
动脉粥样硬化是慢性进展性全身性血管疾病，冠心病和颈动脉狭窄两者共存在临床上并非少见。颈动脉是动脉粥样硬化最早易累及的大血管之一，CS发生、发展时间先于冠状动脉粥样硬化。荟萃分析表明，冠心病患者进行冠状动脉旁路移植术（CABG），如果合并严重CS，则围术期脑卒中的风险明显增加；在伴发颈动脉闭塞的患者，相关围术期脑卒中的发生风险更高[4]。因此，在确诊冠心病的患者中筛查并存CS情况十分必要。目前临床常用检测CS的影像学方法有无创的血管超声、磁共振血管造影（MRA）、计算机断层扫描血管造影（CTA）及有创的“金标准”数字减影血管造影术（DSA）。由于血管超声具有低廉、方便、准确的诊断优势，多数学者选择颈动脉超声研究CS的发病率[5]。国内、外文献报道冠心病人群中CS≥70%的发病率在12%～33%[6-7]，本研究将CS≥70%作为研究切分点，例冠心病患者伴发CS为36例，发生率为35%，较文献报道略高。究其原因，可能由于本研究以住院患者为研究对象，病情相对较重，存在入院率偏倚（Berksonbias）。
本研究发现CS的发生率随冠心病严重程度增加而有所增加，这与既往研究[6]一致。本研究中CS的发生率与冠心病两支病变组基本相同，提示临床医生在处理冠心病两支病变及两支病变以上患者的同时要重视颈动脉病变的情况，行颈动脉区听诊和颈动脉超声检查，如有明确的阳性发现，需进一步行无创影像学检查，必要时行颈动脉造影。即冠状动脉狭窄程度越重、部位越多，颈动脉检查越迫切[8]。
本研究中CS＜70%和CS≥70%两组患者临床特点比较，差异无统计学意义（P＞0.05），多因素Logistic回归分析结果显示性别和冠状动脉多支病变是CS的独立危险因素，进一步提示冠状动脉狭窄与CS密切相关，临床对于二者共患的问题应予以足够重视。既往许多临床研究表明年龄、高血压病史、吸烟史、糖尿病及血脂浓度等均与动脉粥样硬化密切相关，尤其年龄一直是公认的CS危险因素。本组研究CS≥70%组患者平均年龄略高于CS＜70%组，但两组间比较差异无统计学意义（P=0.08）。本次研究结果是否提示动脉粥样硬化患者的年龄日益年轻化，可能还需要多中心大规模临床研究来确证。
综上，本次研究结果表明，冠心病患者伴发CS与冠状动脉病变严重程度有关，CS的发生率随冠状动脉病变加重而增加，冠状动脉多支病变是CS发生的独立危险因素。因此，建议对冠心病患者尤其是严重冠状动脉病变患者，应常规进行颈动脉超声筛查，并进行合理治疗。
参考文献（略）
敬请