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动察篇
总体而言，Rotarex在下肢动脉病变的应用范围主要包括下肢急性缺血和下肢慢性缺血。第一大类是下肢急性缺血，其中下肢急性缺血包括两种，一种是血栓形成，包括下肢动脉血栓形成，支架内血栓形成和人工血管血栓形成；另一种是动脉栓塞，主要是下肢动脉原发性的栓塞。第二大类是下肢慢性缺血，最常见的病变是原发病变慢性闭塞，第二种是支架内再狭窄。对于这两种不同类型的下肢动脉病变，如何使用Rotarex进行有效的治疗？本期NICEonline动察篇为大家带来上海交通大学医医院血管外科叶开创教授的相关解读，并特邀陆信武教授进行独家专访，欢迎阅读！访谈环节陆信武教授：下肢缺血主要分为急性缺血和慢性缺血，临床主要根据患者的症状进行治疗。在处理急性缺血时，以往是通过手术的方式治疗。目前随着减容技术的发展，尤其Rotarex机械性血栓清除装置的出现，对于急性和亚急性血栓的病变都有很好的清除作用。
急性缺血往往是由于栓塞或是急性血栓形成，Rotarex对此疗效显著。而慢性缺血主要是再狭窄的基础上合并血栓形成，Rotarex的优势在于针对血栓形成部分也能取得很好结果，所以我认为Rotarex在急慢性动脉缺血中有着很好的应用前景。
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下肢急性缺血
下肢急性缺血产生的原因是下肢动脉血供突然发生中断，对患者产生非常大的影响。病因包括急性动脉栓塞、急性血栓形成、移植物内血栓形成及支架内血栓形成等。如图1所示是下肢急性缺血的典型病变。两条腿的皮色不一致，右腿稍红，左腿完全苍白，说明左腿是急性缺血的表现。术后两条腿的皮色均恢复为红色。
图1.下肢急性缺血
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下肢动脉原发性血栓形成
如图2是一个典型的髂外动脉血栓形成，要考虑该患者是血栓形成而非栓塞的原因首先是结合病史考虑该患者是否有引起栓塞的表现，或者以前是否有过间歇性跛行等；其次根据闭塞的位置判断，原发的血栓形成往往发生在分叉部位；最后，在血栓清除术后如果存在典型的残余狭窄，往往是髂外动脉的血栓形成病变。
图2.?髂外动脉血栓形成
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支架内血栓形成
图3.?支架内血栓形成
如图3所示，是1例典型的股浅动脉和腘动脉植入支架以后支架内血栓形成，经血栓清除后支架通畅，但股动脉远端还有残余病变，考虑是初次放置支架时未完全覆盖导致，行球囊扩张后基本通畅。
图4.股腘动脉支架内血栓形成
如图4所示，是一例股腘动脉支架内血栓形成病例，如果支架过长的话，支架内通畅程度往往不理想。既往对于该类支架内血栓形成处理起来非常棘手，惯常采用的办法是溶栓导管放置3-5天，同时承担较大的出血风险。但现在通过Rotarex血栓机械性清除装置，可以较为理想地清除血栓，清除后支架的血流恢复得非常好。?
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人造血管血栓形成
图5.?股腘动脉人工血管转流术后
如图5所示，既往于外院行股腘动脉人工血管转流术的病例，一血管远近端造影结果不良，行人工血管内血栓清除，清除后予以近心端和远心端的球囊扩张，术后人工血管通常度良好。
图6.?髂外动脉到股深动脉转流术后
如图6所示，一例髂外动脉到股深动脉转流术后的坐骨动脉残留患者，该患者不存在股浅动脉，坐骨动脉代偿性替代股深动脉的功能，所以做了髂外动脉到坐骨动脉的转流。由于没有足够的抗血小板治疗，术后人工血管内血栓形成。清除人工血管内血栓清除后，管腔恢复通畅。
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下肢慢性缺血
下肢慢性病变发病时间往往超过两周，症状渐进性加重，根据Rutherford分级分为1-6级，R1-3级表现为间歇性跛行，R4-6级表现为CLI和重症肢体缺血。
其中最常见的是动脉粥样硬化闭塞症；第二种是一个支架内的慢性闭塞，主要由硬化本身的粥样增生发生发展引起内膜增生和再狭窄的一种慢性病变。支架通过时往往受到很大的阻力。
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动脉硬化闭塞症?
图7.?髂动脉硬化闭塞症
如图7所示是髂动脉硬化闭塞症，行血栓清除和减容后出现髂外动脉的破裂。
尽快用带膜支架覆盖处理，所以对于髂动脉的病变现在还不建议这样处理，如果要做的话，需要具备一定的临床经验和准备带膜支架。
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支架内慢性闭塞
图8.股浅动脉支架内慢性闭塞
如图8所示是股浅动脉支架内慢性闭塞病变。支架约12-15公分，由于支架覆盖股深动脉同时支架完全闭塞，近心端血栓形成导致堵塞股深动脉，引起临床症状的加重，我们希望维持股深动脉通畅。由于支架内是慢性闭塞，导丝通过的阻力非常大，无法进入股深动脉，所以尝试先从股浅动脉入路。探查过程中发现，支架的远心端发生闭塞，一直到收肌管的部位才有一个流出道，通过后利用机械性吸栓装置清除支架内、收肌管及股前动脉的原发病变，近端和远端再分别用球囊扩张，此时股浅动脉已完全恢复完全通畅。但股总动脉的和股深动脉开口仍未通畅，由于临床症状主要是由于股深动脉开口处闭塞引起，所以患者的临床症状并未改善。我们尝试把导丝通过支架网孔进入，清除股深开口处的血栓，但导丝无法进入，可能的原因是网孔较小或产生了增生物。全程造影后股深动脉仍然显影不理想，但股腘动脉通畅，全程没有血栓形成。因为这类慢性闭塞引起远端栓塞的风险往往要小得多，所以一直到脚踝胫前后的血管都没有血栓形成。随访结果显示股浅动脉支架内恢复通畅，后续持续予以抗凝抗血栓形成治疗。这类病例给我们的提示是，置入支架时应尽可能避免覆盖股深动脉。
讲课环节叶开创教授：?陆信武教授
上海交通大学医医院血管外科主任，主任医师，教授，博士生导师，上海交通大学血管病诊治中心常务副主任。目前被聘为中华医学会整形外科分会血管瘤与脉管畸形学组委员，中华医学会外科学分会血管外科学组委员，中华医学会医学工程学分会血管外科与组织工程专业委员会委员，中国医师协会介入分会常委，中国医师协会介入分会周围血管介入专委会副主任委员，上海市中西医结合学会介入分会副会长，上海市中西医结合学会介入分会血管介入分会主委、上海市中医药学会周围血管病专业委员会副主任委员，中国医师协会腔内血管学委员，中国医师协会腔内血管学分会脉管畸形专业委员会主任委员等职务。
叶开创教授
上海交通大学医医院血管外科副主任医师，外科学博士，美国斯坦福大学医学中心访问学者，先后于美医院、美医院和法国第医院等医院血管外科接受介入培训。近年来以第一作者在《JourneyofVascularSurgery》、《EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery》、《中华医学杂志》、《中国血管外科杂志》(电子版)以及《中华外科杂志》等杂志上发表学术论文20余篇，其中SCI论文15篇，获授权专利3项，参编《临床血管外科学》等专著3本。以第一负责人承担国家自然科学基金、上海市科委医学引导类项目等课题7项，获上海医学科技奖二等奖和华夏医学三等奖各1项。年获得上海市“医苑新星”青年医医院优秀青年医师骨干培养计划，是上海交通大学“王宽诚”医学奖励基金获得者。兼任中国医师协会血管外科分会青委会委员、上海市医学会血管外科分会青委会委员以及IUA中国青委会委员等。专业方向是周围血管狭窄闭塞性疾病诊治，擅长血栓栓塞性疾病和下肢动脉闭塞性疾病的腔内治疗。
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殷敏毅教授：Rotarex治疗急性/亚急性下肢动脉闭塞病变的单中心回顾性研究
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