TUhjnbcbe - 2021/2/18 3:40:00
Case1患者，女性，56岁，因「胸闷胸痛半月余」入院。患者半月前开始出现劳累后胸闷，时有胸前区隐痛，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无全身出汗，无晕厥等不适，医院就诊。行冠脉造影提示：左主干未见明显狭窄，前降支近段、中段、远段多处狭窄，最重约70%，前向血流TIMI3级；回旋支中段至远段弥漫性狭窄80～95%，钝圆支近段重度狭窄99%，前向血流TIMI2级；右冠状动脉近段轻度狭窄40%，后降支中段重度狭窄80%,血流TIMI3级，可见右冠远端向回旋支发出侧枝血流。初步诊断考虑冠心病、高血压病3级（极高危），予以抗血小板聚集、调脂稳斑、降压等对症处理，患者上述症状未见显著改善，后就诊我院心内科。经术前评估后，患者进行CAG+PCI术，术后2小时左右突发头晕伴视物旋转、视物重影、恶心，未呕吐。神经系统查体：血压/78mmHg，心率90次/分，神志清，精神萎，言语清晰，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，眼震（-），伸舌居中，示齿口角不歪，四肢肌力肌张力尚可，指鼻试验尚可，巴氏征阴性。急诊床边心电图提示：窦性心律、ST-T改变。急诊复查血常规、肌钙蛋白、肌红蛋白、心肌酶谱、生化全套+电解质、心电图、头颅CT等均未见显著异常。根据患者临床症状、体征以及影像学等辅助检查结果，患者诊断暂不考虑脑梗死、脑出血、急性心肌梗死等，立即予以充分补液、止晕、吸氧等对症处理，后患者上述症状基本缓解。患者最终临床诊断考虑造影剂脑病（Contrast-inducedencephalopathy,CIE）可能。Case2患者，男性，72岁，因「反复胸闷胸痛5天」入院。患者5天前开始出现胸痛，疼痛位于胸骨后，活动后诱发，发作时伴有胸闷及出汗，持续时间约5～10分钟，无明显肩背部放射痛，医院，考虑冠心病可能，予以对症处理后症状较前稍缓解（具体治疗不详）。5天来患者胸闷胸痛反复发作，为进一步治疗遂来我院，心电图示ST-T改变，肌钙蛋白0.63ng/ml，拟急性冠脉综合征、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病收住我院心内科。患者入院后积极完善相关检查，经过充分的术前评估后，患者进行CAG+PCI术，术后8小时左右出现精神躁动、大喊大叫、烦躁不安等阳性精神症状，考虑术后谵妄可能。查体：神经系统查体未见明显阳性体征，血压90/60mmHg，予以镇静、补液、吸氧并停用降压药物等对症处理后，患者上述症状稍有改善。同时复查急诊心肌酶谱、肌钙蛋白、肌红蛋白、生化全套+电解质、心电图、头颅CT等均未见显著异常，暂考虑CIE可能。次日患者出现神志模糊，神经系统查体可见：言语欠清，右侧鼻唇沟浅，右上肢肌力I级，右下肢肌力III级，右侧巴氏征阳性，急诊复查头颅CT提示左侧颞顶枕叶脑梗死。予以脱水降颅压、补液等对症处理，考虑到患者冠脉内置入数根支架，仍保留双联抗血小板聚集方案（但将替格瑞洛改为氯吡格雷，以降低出血风险）、停用抗凝药物。结合患者临床症状、体征以及影像学等辅助检查结果，该患者不符合CIE诊断标准，最终诊断考虑为分水岭脑梗死。何谓CIE？造影剂脑病（CIE）是指血管内注射造影剂后出现的罕见神经系统并发症，是造影剂引起的急性、可逆性的短暂性神经功能紊乱[1]。目前认为其主要发病机制[2]为：①血-脑脊液屏障的破坏；②造影剂的直接神经*性。研究表明[3]，正常情况下造影剂不会穿过血-脑脊液屏障，当血-脑脊液屏障的完整性被破坏时，造影剂则会渗透到中枢神经系统内，从而导致直接的神经*性损伤；与等渗及低渗造影剂相比，高渗造影剂更容易穿透血-脑脊液屏障，引起神经损伤。CIE的危险因素包括：男性、高龄、高血压、糖尿病、肾功能损害、造影剂用量大以及既往造影剂不良反应史等。高血压是导致CIE最重要的危险因素，因为高血压可损害患者的血-脑脊液屏障，导致大脑的自动调节功能受损[4]。目前对于CIE的诊断尚无统一的标准，神经系统症状的自发性、快速恢复和头颅CT表现可证实CIE的诊断[5]。有学者[6]认为CIE的诊断要求神经功能障碍的症状和体征需要满足以下几点：①应用造影剂数分钟或数小时内出现；②症状一般在48～72小时内缓解；③排除其他病理过程如脑血管缺血或出血、癫痫发作、代谢异常、动脉夹层、空气栓塞等。上述案例1基本符合CIE的诊断要点，案例2发病初始时虽各项检查以及神经系统查体未见异常，但随后却出现大面积脑梗死。由此可见，冠脉造影术后若出现头晕、头痛、视物模糊、躁狂等神经精神系统症状时，需要详细全面的神经系统查体以及完善相关影像学检查。且头颅CT初始阴性以及神经系统查体无阳性体征时并不能排除脑梗死的存在，仍需密切