冠状动脉钙化（CoronaryArteryCalcium，CAC）是冠状动脉介入治疗的难点，由于钙化病变质地坚硬，常导致病变区域不能充分扩张，球囊和支架难以通过，支架不能完全膨胀，最终导致介入失败和各种并发症的发生。临床中钙化病变处理时常会踏入种种“陷阱”，只有不断进行反思与总结，才能灵活应对钙化病变处理中遭遇的难题。
经典预处理严重内膜钙化的方法为冠状动脉内旋磨术（Rotationlaatherectomy，RA），其基于差异性旋磨的理论，选择性地对内膜钙化病变进行预处理，旋磨后可获得更大的血管管径、光滑的血管腔及钙化裂缝，帮助下一步球囊及支架的扩张，从而使手术顺利地进行。然而，临床实践中往往由于钙化病变的特殊性，而将术者引入误区或陷阱，导致术中操作的实际困难或引发术中严重并发症。卜*教授结合病例，分析总结了6种处理钙化病变时遇到的问题并分享了应对经验。CASE1.为什么钙化病变处理后会发生无复流的情况？患者男性，52岁，入院一个月前发生下壁心梗，行右冠急诊PCI。既往高血压、糖尿病病史；行CAG显示，RCA未见狭窄，LAD钙化病变。在处理LAD钙化病变时，经过旋磨预处理后血管发生严重的无复流，继而患者心脏骤停，遂进行心肺复苏，30分钟后患者自主循环恢复。血管超声下可见钙化灶周围存在大量回声衰减斑块，即脂质斑块。
反思：钙化病变既可沉积于纤维组织，也可沉积于斑块脂质核心上，旋磨后钙化病变及脂质斑块的碎屑堵塞于血管远端，进而导致冠脉无复流的发生。因此，钙化旋磨前需做好预防无复流的预处理，尤其应注意影像学提示钙化病变周围可能存在脂质核心的情况。
CASE2.为什么造影提示钙化狭窄较轻但实际处理困难？患者男性，38岁，间断胸闷3月。既往糖尿病史多年，临检心肌标志物皆为阴性。CAG可见冠脉存在钙化病变但血管狭窄较轻。术中在送入支架进行球囊扩张时，球囊反复破裂。OCT下可见血管管腔面积较大，但钙化病变呈凸起结节状。
反思：结合钙化三种病理形态，包括片状钙化、点状钙化、钙化结节（图1）进行比较，造影下看似钙化狭窄不严重但器械难以通过的情况，多为局部钙化凸出的病理形态，对此旋磨预处理是良好的应对策略。
图1.钙化病变的三种病理形态
CASE3.为什么有时选用小尺寸磨头后器械不易通过，大磨头反而通过？
患者冠脉钙化病变严重，且局限于LAD的近端，钙化病变两端膨大而中间较为狭窄（图2），选用1.5mm磨头反复旋磨处理后器械仍无法通过，遂更换1.75mm磨头进行旋磨后，器械顺利通过。
图2.钙化病变呈“张口样”
反思：处理钙化病变时，切勿拘泥于磨头越小越容易、越安全的固有观念，对于漏斗样、张口样的钙化病变，较大磨头有时反而是更优选择。
CASE4.CTO导丝已到达远端真腔，为何CTO球囊不能通过？患者男性，68岁，间断胸闷，诊断为右冠CTO。既往无高血压、糖尿病史，心电图显示轻度ST段改变。CTO开通中，导丝已到达远端真腔，此时CTO球囊无法通过。遂更换旋磨导丝进行旋磨处理，行血管内超声提示管腔内°严重钙化病变，导致球囊无法扩张。
反思：CTO病变由硬钙化、硬胶原和质地较软疏松坏死组织、疏松纤维基质等共同组成，导致导丝通过CTO而球囊无法通过的原因多由硬胶原和钙化导致，采取最小磨头起始旋磨是可行策略。
CASE5.为什么支架内会形成钙化？患者男性，60岁，曾于年右冠植入DES支架2枚，期间有间断胸闷的症状。既往高血压、肾功能不良病史，ECG提示轻度ST段改变，心肌指标皆阴性。CAG显示左冠LAD、LCX存在多处钙化病变，可见明显狭窄；右冠原支架未见明显狭窄。遂对左冠钙化病变进行处理并植入支架，手术顺利。术后1年患者再次出现胸闷症状，CAG可见右冠支架内再狭窄，闭塞段有明显钙化表现。
反思：支架内钙化的原因是由于支架植入在钙化节段，支架外血管钙化易于诱导支架内钙化的形成，提示术者在钙化病变节段拟植入支架前，应采取必要措施如旋磨、激光、切割球囊等充分预处理钙化病变，从而减少远期支架失败的发生。其次，在支架和钙化的双重负荷下，球囊无法顺利扩张，启动旋磨可减少支架内钙化负荷。实践中可选用最小磨头，以较高转速进行“小鸡啄米”式旋磨，同时避免磨头硬性推进造成支架内嵌顿。
CASE6.旋磨后支架为什么打不开？患者男性，86岁，间断胸闷。既往无高血压、糖尿病病史，临检心功能EF62%，肌钙蛋白0.93ng/ml。CAG提示多支血管病变，LAD钙化尤为严重。术中优先处理LAD，选用1.5mm以及2.0mm磨头进行旋磨预处理后，通过顺应性球囊进行扩张，反复尝试下支架无法打开。患者遂发胸痛，再次使用非顺应性球囊、切割球囊进行钙化处理但仍未取得明显效果。最后在激光的配合下，同步使用从最小尺寸顺应性球囊开始逐步爆破以处理钙化环，支架最终得以打开。
反思：对于严重钙化病变者，旋磨并不是预处理的终点，必要时应配合切割球囊、激光等其他技术进行充分的预处理，直至血管扩张良好后再进行支架植入；预处理的不到位可导致植入支架后无法充分扩张，这将在钙化病变下造成双重的操作阻碍，不仅导致手术的失败甚至危及患者生命安全。
总结冠脉钙化病变中存在多种陷阱，对于经验不足的年轻介入医师而言容易踩到“雷区”，“实践出真知”，广大介入医师在实践积累中应多进行反思与经验总结，并在同道间积极分享、交流经验。处理钙化病变时，不应拘泥于固有观念，而应拓宽思路；在凭借旋磨术无法解决问题时，应灵活配合切割球囊、激光等手段进行充分的预处理，以助后续操作的顺利进行。
文章来源
中国医师协会心血管内科医师分会年会（CCCP）
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