蒋超，马建*，范顺武作者单位
浙江大学医院摘要
OLIF技术近年来应用于脊柱退行性侧弯、节段不稳、轻中度滑移、腰椎管狭窄症等病例中，并取得良好的手术效果。其技术特点是经腰大肌前缘和血管间隙入路，去除退变的椎间盘组织，恢复椎间隙高度和生理弧度，有效缓解硬脊膜和神经根压迫。
OLIF手术在腰椎疾患的患者中应用适应症越来越广泛，但同样面临各种陷阱和挑战。血管损伤及出血是OLIF手术术中并发症之一，一旦处理不能有效处理，会导致严重后果。本文将介绍OLIF术中血管损伤的解剖结构、损伤原因以及处理方案。血管损伤及出血是OLIF手术术中并发症之一，虽发生率很低，但一旦发生如果得不到有效处理，会出现严重后果。本文就OLIF术中血管损伤风险及处理做详细讲解。
和OLIF手术相关的风险血管主要包括腰椎节段动脉和腹侧大血管。
一、腰椎节段动脉损伤节段动脉的解剖
节段动脉的起点
L1-4椎体的节段动脉起源于腹主动脉，而L5椎体的节段动脉变异较多，其可自骶正中动脉/髂腰动脉/L4节段动脉发出，约38%的人群可出现L5节段动脉缺如，正因为L5节段动脉解剖结构变异较多，其术中损伤风险相对较高（图1，图2）。
图1:L1-4椎体的节段动脉发自腹主动脉，L5椎体的节段动脉存在较大变异。
图2:L5椎体节段动脉起源于A腹主动脉，B骶正中动脉，C髂腰动脉，DL4节段动脉。
节段动脉的直径
从血管直径来说，通常L4L2L3L1L5。节段动脉的分支
节段动脉分为——背侧支，沿椎管前方结构分布；——脊支，主要供给脊髓/硬膜血供；——神经节支，主要沿横突/神经根方向走行。节段动脉的走行
节段动脉自前向后走行，在L1-L3，发出于椎体中部前方，呈锐角向上进入椎体上1/3；在L4-L5，从高于椎体中部前方，呈钝角向下进入椎体上1/3。（图3）图3，节段动脉在L1-L3，发出于椎体中部前方，呈锐角向上进入椎体上1/3；在L4-L5，从高于椎体中部前方，呈钝角向下进入椎体上1/3。
L1节段动脉的功能
其中L1椎体节段动脉参与组成脊髓前方重要血供：大前根动脉（Adamkiewicz动脉）。Adamkiewicz动脉是胸腰段脊髓最重要的灌注动脉。单侧L1节段动脉结扎或损伤不影响脊髓血运。节段动脉损伤的原因OLIF手术中节段动脉的损伤多因为通道壁的切割或固定针的损伤导致，一旦发生损伤，在有限的视野中处理非常困难，常常出现越“处理”，越出血的问题。节段动脉损伤的预防术前评估
预防是第一位的！术前可通过CTA，MRI及Cobb角测量评估节段动脉位置及手术方案，Cobb角度大于14.5度时，如左侧为凹侧，则有损伤节段动脉风险（图4）。图4:OLIF工作通道闭合时外径22mm，侧弯矫形术前测得cobb角14.5o，应警惕在撑开过程中损伤节段动脉。
术中预防
基于节段动脉的解剖特点和OLIF通道工具特点，我们通常建议固定钉打在上椎体的下部，尤其在L5椎体我们不建议使用固定钉。在通道方向调整时，避免紧贴椎体表面，以免划伤节段动脉（图5）。图5:固定针首选上位椎体下部；而在拔除固定钉时，先松开扩张叶片，后去除固定针。
损伤的处理
一旦术中出现节段血管损伤，我们应该如何面对呢？
——我们可以尝试用两把Cobb骨剥在椎体骨面上将血管断端压住以达到临时止血；
——使用小号cobb和单/双极电刀稍作分离；
——血管钳分离/夹闭断端；严密结扎/缝扎；
——随后小心移去Cobb，确认无出血。
二、腹侧大血管损伤腹部大血管的类别
腹侧大血管主要包括腹主动脉/下腔静脉/髂血管/肾静脉及生殖静脉。
损伤的处理
腹主动脉
对于腹主动脉的损伤：
——要在第一时间迅速扩大视野，采取可采取的办法进行迅速止血；
——医院，请血管外科紧急会诊！
腹侧静脉
对于包括下腔静脉在内的腹侧静脉的损伤：
——小的缺口局部填塞，加压，严密缝合；
——对于无法控制的肾静脉以远的下腔静脉，必要时可以结扎。
需要注意的是，结扎可能导致：
——下肢肿胀，严重的需筋膜切开减压；
——增加下肢DVT风险；
——硬膜外静脉丛继发扩张导致术后腰痛。
三、小结OLIF有可能损伤到腰椎节段动脉及腹侧大血管。术前可通过CTA，MRI及Cobb角测量评估节段动脉位置及手术方案。术中撑开通道时应谨慎，固定针尽量打在上位椎体中上部。通道取出时应先松开扩张叶片，再取出固定针，缓慢取出通道，观察是否有出血。术中损伤节段动脉，采用两把Cobb压住断端两侧，分离结扎。术中损伤腹侧大静脉，肾静脉水平以下可以结扎。-END-作者简介预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇