本期看点
瘤颈近端严重扭曲成角、入路狭窄扭曲的巨大腹主动脉瘤，EVAR怎么做？
“超适应症病例”
主席寄语
尊敬的各位同道，大家好！随着血管腔内治疗的普及和患者接受程度的日益增高，腹主动脉瘤腔内治疗（EVAR）医院陆续开展。为继续规范血管腔内诊疗，推动医生技术交流和经验分享，血管资讯平台将于年1月起每月两期陆续推出腹主动脉瘤腔内治疗优秀病例展示，旨在增进相互学习，了解不同病例治疗策略制定及思考，手术过程及术中应急处理等，提供更多的经验分享。每期病例有难点有亮点有总结，以期共同探讨，博采众长，不断提升治疗及操作水平。
EVAR操作看似简单，其实每个病例均各有千秋，为达到良好的手术治疗结果，术前术中有很多细节需要考虑，同时，术后随访对病人预后也有很重要的作用。希望通过病例展示交流的形式，使更多医生手术后能对病例及时复盘，整理，总结，提高，不仅对个人经验的积累有帮助，并可以通过这种形式相互借鉴和成长。
希望本次活动能有更多病例参与展示，使腹主动脉瘤腔内治疗愈加规范、严谨，使更多患者受益。谢谢！
年12月31日
毫不妥协的顺应
一例使用GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉支架
治疗瘤颈成角的腹主动脉瘤病例
医院甘耐炎宁宇
一、病史简介
患者吴某某，男，77岁，因“体检发现腹主动脉瘤1天”入院。患者无腹痛，无恶心、呕吐等不适。血压：/mmHg体重：53.0Kg。术前评估心肺肝肾功能良好。
二、术前CTA
1、巨大腹主动脉瘤，直径9.79×7.72cm（图1、2），破裂风险高，有绝对手术指征，合并双侧髂总动脉瘤。
图1术前CTA
图2CTA重建
2、瘤颈严重成角°（图3）
图3瘤颈严重成角°
3、瘤颈短，小弯侧长度15.0mm，大弯侧长度25.4mm（图4、5）
图4瘤颈测量-1（矢状位)
图5瘤颈测量-2（冠状位)
4、入路折角盘曲钙化，股总动脉直径左侧8mm，右侧9mm（图6）
图6入路盘曲、钙化
5、冠状位瘤颈直径1.95X1.84cm（图7）
图7瘤颈直径测量-1（冠状位）
三、手术方案选择
方案
方案A腹主动脉人工血管置换
方案B腹主动脉覆膜支架腔内修复术
病人身体及血管要求
·外科手术对身体要求较高
·具有良好的血管吻合区
·髂、股动脉直径要求不高
·腔内手术对身体要求相对较低
·髂外动脉及股动脉具备入路条件
·冠状位瘤颈直径1.95X1.84cm
·选用26-14-mm主体
优势
·近、远期效果确切
·仍然是治疗的标准术式
·较小的手术创伤
·围手术期致命并发症发生率低
·术后恢复快，ICU和整体住院时间较短
缺点
·手术创伤巨大、恢复时间长
·手术技术难度大、风险高，术中出血、吻合困难、假性动脉瘤等发生率高
·围术期并发症发生率高，如移植物闭塞、感染等
·对直径越大的瘤体，术后支架发生内漏、移位等并发症发生率越高
·微创手术直接费用较高（如覆膜支架），但间接费用低于外科手术
技术要求
需要良好的外科技术及丰富经验
腔内治疗技术学习曲线相对较短
因患者高龄较难耐受外科手术，且患者家属对外科人工血管置换不接受，术前充分告知手术风险后最终选择方案B腹主动脉覆膜支架腔内修复术。
该病例瘤颈成角严重、入路盘曲狭窄，术前充分评估手术难度如下：
_可能出现问题
应对措施
入路弯曲
·支架推送困难
·分支超选困难
·髂支远端折曲闭塞
·特硬导丝及大鞘提前建立通路，克服扭曲，保证支架顺利进入
·选择柔顺性好、推送性强的支架
·准备上肢做备选入路
瘤颈角度大
·I型内漏，移位
·支架主体无法精准释放
·选择可塑性好、柔顺性好的支架
·选用合适的导丝，配合释放技术
瘤颈短
·I型内漏，移位
·必要时分支重建以延长近端锚定区
动脉瘤巨大
·II、III型内漏
·分支超选困难
·预留微导管，必要时生物蛋白胶或者弹簧圈加快瘤腔血栓形成
·保证接腿处充分重叠或者采用交叉腿
动脉瘤巨大
双侧髂内动脉均发自扩张的髂总动脉，同时隔绝双侧髂内的动脉，可能出现盆腔供血障碍
术前CT考虑双侧髂内动脉开口均钙化严重，估计髂内动脉供血少，术中根据造影情况决定是否行髂内动脉重建。髂内动脉重建可考虑三明治重建
综上考虑，选择顺应性、柔顺性和推送性都较好的GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉支架进行腔内手术治疗。
四、手术过程
1、双侧入路均扭曲成角，充分评估后选择右侧入路。置入Lunderquist导丝及GORE?DrysealFlex导引鞘纠正入路血管扭曲，建立安全通路。瘤颈扭曲，建议导丝及支架走C型弯更便于支架顺应血管解剖形态。
图8建立安全通路、导丝成C型弯
2、置入GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉支架，随后后撤Lunderquist导丝至腹腔干上方使得支架完全顺应血管形态且依然有足够支撑性。
图9置入GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉支架
图10后撤Lunderquist导丝使支架顺应血管形态
3、上肢入路建立左侧通路。精确定位后，由助手匀速拉线释放主体，主刀控制输送器并同时保持支架的C型弯。选择上肢入路导丝从短腿处引出。
图11上肢入路自短腿引出
4、顺应性球囊扩张支架主体近端，帮助支架固定、贴覆，以减少内漏及移位。
图12球囊扩张近端
5、造影显示支架主体大弯侧距最低肾动脉将近1cm，轻微Ia型内漏（视频1），采用同样的导丝操控技术使得cuff与近端扭曲血管同轴，顺利置入戈尔cuff28.5-33mm（主动脉延长支）一枚（视频3）。
（视频1）
（视频3）
6、造影同时显示右侧III型内漏且支架随血流冲击活动明显（视频2），右侧髂支支架置入，隔绝内漏，稳定支架，避免远期支架移位（图13）。
（视频2）
图13置入右侧分支支架
五、造影结果
术后造影提示动脉瘤完全隔绝，双侧肾动脉显影良好，髂动脉血流好，未见内漏。
六、随访结果
术后4个月CTA示动脉瘤隔绝良好，支架近远端均通畅，未观察到内漏。
图14术后4个月CTA
图15术后4个月CTA示近端无内漏
气、病例经验总结
a.手术成功之处：
1、弯曲入路，利用加硬导丝及大鞘，先行建立通路再上支架，避免输送失败或者损伤血管。
2、扭曲短瘤颈，利用GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉支架柔顺性好且没有肾上裸架的支架顺应血管弯度，更好的贴合血管减少I型内漏。
3、术前周密计划，选择合适C臂角度最大程度暴露瘤颈和肾动脉位置，释放时采用匀速拉线释放，控制血压并保持支架与近端瘤颈同轴及C型走型的稳定。
4、短cuff有效延长锚定区，减少内漏。
5、术中造影提示右侧髂支内漏，为避免远期可能出现的支架移位脱落，术中及时补充支架增加支架稳定性。
6、瘤颈短且扭曲，适当放大oversize加强支架贴壁，减少内漏。
b.重点注意事项：
1、利用加硬导丝及大鞘纠正弯曲入路。
2、支架释放前加硬导丝回撤至腹腔干上方处，以帮助支架释放后顺应血管形态。
3、术中及时评估隔绝效果，必要时做出应对。
4、对于巨大瘤囊的腹主动脉瘤，髂支重叠务必保证额外的充分，并走型于瘤囊的大弯以保证长期的稳定性。
c.经验教训及感悟
1.尽管该患者选择腔内治疗，但对于复杂瘤颈的巨大腹主动脉瘤仍应将外科血管置换作为首选治疗方式。
2.腔内治疗如有明显困难或效果达不到预期效果，应及时更改为外科手术。
3.术中应反复确认隔绝效果。
4.对复杂瘤颈的巨大动脉瘤腔内治疗病例，术后可能存在进展等情况，应加强术后随访。
术者简历
甘耐炎主任医师
心胸血管外科行*主任，主任医师，硕士研究生导师。现任广西医学会心胸血管外科分会副主任委员，广西医师协会心胸血管外科医师分会副主任委员，广西医师协会血管外科医师分会副主任委员，玉林市心胸血管外科分会主任委员等。
宁宇副主任医师
心胸血管外科副主任医师，血管治疗组组长，年完成血管相关手术余例。现任国际血管联盟中国分部青年委员会委员，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会压力学组委员，中国中医药信息学会中西医结合介入分会委员，广西医师协会血管外科医师分会委员，广西医师协会心胸血管外科医师分会委员，广西医师协会放射介入医师分会委员，广西预防医学会外周血管疾病防治专业委员会委员，广西医学会玉林市胸心外科学会委员等。
科室介绍
医院心胸血管外科，总床位数张，分两个普通病区和一个重症ICU病区。每年开展心胸血管外科手术1余例，其中心脏手术多例，胸外科手术余例，血管手术余例。该科技术力量雄厚，现有医护人员80余人，其中医师17人，包括主任医师2人，副主任医师5人，主治医师5人，住院医师5人。配备高端呼吸机、中央监护站、多功能监护仪、心电图机、除颤仪、主动脉球囊反博、ACT机等先进的监护抢救设备，是桂东南心胸血管外科疾病的最大诊治基地。
病例征集
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