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诊断中的常见误区
一、胸痛≠冠心病
胸痛占心内科门诊第1位，1/非冠心病
胸痛占急诊0~30%，/3非冠心病
二、典型心绞痛的定义
部位：胸骨下，也有少数出现腹痛、牙痛，同一患者部位固定
范围：手掌大小
性质：压迫感、沉重感
诱因：体力活动中，而不是劳累后出现
缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1~3分钟内）
三、有助于鉴别胸痛原因的几个问题
四、心绞痛、不典型心绞痛和非心源性胸痛
典型心绞痛
（1）性质和持续时间典型的胸骨后不适
（）胸骨后不适的诱因为劳力或精神紧张
（3）休息或硝酸甘油可缓解胸骨后不适
不典型心绞痛
符合上述个特征
非心源性胸痛
仅符合一个特征或均不符合
五、年龄、性别、症状与CAD可能性
六、年龄性别症状与CAD患病百分比
根据流行病学背景和症状的特征，大多数冠心病患者可通过问诊得到明确诊断。
七、ST-T异常≠冠心病
ST段轻度压低，T波异常：
正常人群男性7.7%；女性8.4%
以下人群更常见：
女性
老年人
血电解质紊乱
抗心律失常药物
女性，50岁，未绝经，无HBP、DM、高脂血症，
无冠心病家族史
ECG：ST-T改变，平时偶有胸闷发作
CAG：正常
男性，65岁，HBP史0余年，无DM、高脂血症
CAG：正常
UCG：左室心尖部、室间隔肥厚
LVHST-T异常的特点：
相关导联QRS波群振幅增大
多数ST段呈下斜型压低，T波呈非对称型倒置
在R波高大的导联T波振幅可正常甚至增大
不同时间ECGST-T变异不大
八、早搏≠冠心病
1-hHolter1室性早搏：
无冠心病男性：33%冠心病男性：58%
无冠心病女性：3%冠心病女性：49%
4-hHolter1室性早搏：
14~16岁健康男孩：41％
健康年轻人：50~60%
健康老年人：84%
九、心房颤动≠冠心病
冠心病如未合并AMI或CHF，房颤发生率％
CASS研究（coronaryarterysurgicalstudy）
例造影证实的冠心病，房颤发生率0.6%
Framingham心脏研究
男性和女性冠心病，房颤发生率为其他患者的.和0.5倍
冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有关，与冠心病本身无关
十、仅根据心电图诊断心肌梗死
男性，35岁，无HBP、DM、血脂异常等病史，无冠心病家族史
体检时被诊断为：急性心肌梗死，并接受溶栓治疗
监测心电图无动态演变
心肌梗死首先需要心脏标志物升高，同时需要缺血症状和/或心电图改变。
十一、CK升高≠心肌梗死
CK-MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物。
仅CK升高，或升高倍数CKCK-MB×6
肌炎（他汀类药物等）
剧烈运动后
甲状腺功能低下（TSH干扰CK测定结果）
非特异性的原因
十二、运动心电图－不同人群价值不同
运动心电图
敏感性为67%；特异性为7%
适用于判定中度CAD可能性的病人在瓣膜病、LVH、静息ST段压低及服用地高辛者假阳性率高
特殊人群：
女性
敏感性与特异性低于男性
假阳性率高
大于60岁者与男性相似
无症状者适用于
DM患者
多个危险因素患者
男性45岁、女性55岁的患者
不建议常规筛选
十三、运动心电图－不是所有患者都适合
预激综合征
起搏心律
左束支传导阻滞
运动前基线ST段压低大于1mm
十四、运动心电图的诊断价值
低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大
高危人群：即使假阴性，也不应放弃
十五、冠脉CTA异常不等于冠心病！
冠脉CTA对狭窄程度的评估不够准确，阴性预测价值大于阳性预测价值，主要用于中低危患者的筛查
冠脉CTA不建议用于常规体检
冠脉CTA结果不能用来指导制定治疗策略
十六、如何选择无创评价？
十七、心绞痛≠冠心病
引起心绞痛的其他原因：
主动脉瓣狭窄
肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）
重度贫血
十八、冠心病≠冠状动脉严重狭窄
冠状动脉痉挛
微血管性心绞痛
非阻塞性冠状动脉性心脏病
冠心病治疗中的问题探讨
一、支架可以预防心肌梗死
可改善ACS患者的症状和预后
干预稳定CAD患者的缺血相关病变可改善症状，可能改善患者的预后
干预稳定CAD患者的非缺血相关病变并无显著获益
二、三支病变就需要搭桥
缺血症状和缺血证据是血运重建治疗的最重要指征
不引起缺血的冠状动脉狭窄，不需要支架，更不需要搭桥
搭桥过度VS支架过度
三支病变不等于三支血管都需要血运重建。
多支架有时是无奈的选择。
三、心肌梗死或介入术后要尽早恢复运动
床上排便，增加心肌耗氧量
卧床增加深静脉血栓和肺栓塞的发生率
早期康复治疗使患者早期回归工作
无心律失常、心力衰竭者应在4h内下床
四、心梗7天后运动试验的安全性
心脏事件0.03%
非致死性MI0.09%
严重心律失常（包括VT）1.4%
五、AMI不都适合使用硝酸类药物
禁用于
收缩压90mmHg
严重心动过缓(HR50bpm)
慎用于
下壁和右室心肌梗死患者
六、硝酸类药物的应用误区
七、症状缓解≠停用阿司匹林
八、服用他汀不等于达标！
九、达标后应继续降脂治疗
一旦患者血脂达标，应每4-1个月定期监测血脂水平，以确认患者血脂持续达标和患者依从性。
在使用高强度他汀治疗的患者中，血脂可能降至一个较低的水平（如LDL-C40mg/dL）。目前没有证据显示低循环胆固醇水平的危害，所以，上述患者无禁忌症时应继续降脂治疗，尤其是那些ASCVD风险极高的患者。
十、血运重建不等于疾病治愈！
主要的二级预防包括：
他汀：逆转斑块，防病变
阿司匹林：防血栓
ACE-I：逆转左室重构，防心衰
Β受体阻断剂：防猝死
合并糖尿病的二级预防还包括：
口服降糖药
完整视频戳下??
作者
马志敏
编辑
方露
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马志敏
医院心内科，副主任医师。
专业特长：擅长冠心病、高血压、心律失常等心血管系统疾病的临床诊断治疗，尤其擅长冠心病介入治疗，作为术者或指导下级医师累计完成冠状动脉造影约例，完成支架植入手术余例。
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