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作者：邵永杰*葛慧剑张义森宋立刚刘爱华缪中荣
单位：医院
*医院介入血管外科
病史汇报
患者，女，58岁。
主诉：言语不清伴右侧肢体无力1个月。
现病史:患者1个月前无明显诱因出现口齿不清，言语不利，伴有右侧肢体无力，无头晕头痛，无意识障碍，医院住院治疗，行MRI提示左侧侧脑室旁多发脑梗塞，后行脑血管造影提示左侧大脑中动脉重度狭窄，右侧大脑中动脉闭塞，住院期间患者脑梗症状明显缓解，出院后患者脑梗症状消失，无遗留缺血后遗症，患者为介入治疗就诊于我科门诊，门诊收入院。
既往史：高血压病史13年、糖尿病病史10年、脑梗病史10年。
个人史：无特殊。一般查体、神经系统查体：阴性。
术前常规检查及化验无明显异常。
影像学检查：DWI：提示左侧侧脑室旁多发脑梗塞病灶。MRA提示：左侧大脑中动脉重度狭窄，右侧大脑中动脉闭塞。
图1左侧侧脑室旁多发脑梗塞病灶
图2MRA提示左侧大脑中动脉重度狭窄右侧大脑中动脉闭塞
图3左侧大脑中动脉局限性重度狭窄，远端血管显影浅淡；左侧大脑中动脉走形区未见血管显示
图4外院左颈总动脉造影：左侧大脑中动脉闭塞
图5外院弓上及双侧后循环造影
图6外院左侧颈总动脉造影
图7外院左颈总动脉造影（正位及斜位）
术前诊断：1.左侧大脑中动脉重度狭窄2.右侧大脑中动脉闭塞3.高血压4.糖尿病5.脑梗塞
手术术式：左侧大脑中动脉单纯球囊扩张成形术
术前用药：
阿司匹林肠溶片mgqd（长期）
硫酸氢氯吡格雷75mgqd（2周）
阿托伐他汀钙片20mgqn（2周）
术中材料：
Codman6F导引导管
Synchro0.‘cm微导丝
赛诺1.5mm×10mm球囊扩张导管
手术经过：全麻成功后，常规消*铺，采用改良seldinger技术行右侧股动脉穿刺成功，置入6F动脉鞘。肝素0u入壶，经鞘沿泥鳅导丝送入6F导引导管（已连接好Y阀、三通三联板和肝素生理盐水装置）至左颈内动脉C2段远端，撤出泥鳅导丝。多角度投照行左颈内动脉系统颅内段造影，显示左侧大脑中动脉M1段局限性重度狭窄，经导引导管送入Synchro微导丝（cm×0.）及赛诺球囊扩张导（1.5mm×10mm），路径图下小心通过左侧大脑中动脉M1段狭窄病变将微导丝送至下干M3段，沿微导丝将球囊导管送至左侧侧大脑中动脉M1段狭窄段，准确定位后将球囊缓慢加压至8atm，持续30秒，缓慢抽瘪球囊，造影示狭窄段无明显残余狭窄，前向血流较前明显改善（TICI分级3级），左侧大脑中动脉穿支及远端分支均显影良好，观察5分钟后，造影显示左侧大脑中动脉前向血流好，内无急性血栓形成，无夹层表现，远端分支血管无急性闭塞征象撤出微导丝后再次行左侧颈总动脉造影示颈内动脉主干及分支血流通畅，显影良好，无急性血栓形成，撤出导管，结束手术。行右股动脉血管内封堵，伤口加压包扎固定。弹力绷带加压包扎伤口，盐袋压迫穿刺部位，结束手术。
术后用药：
水化1次，继续术前双抗及他汀治疗；
术后静脉泵入欣维宁24小时；
出院后继续双抗3个月，单抗长期。
图8术前左侧颈内动脉造影
图9术前左颈内动脉造影动脉晚期像
图10术中球囊通过狭窄段扩张前定位
图11术后左侧颈内动脉造影
总结与思考：
1.单纯球囊扩张成形术是独立于支架和药物治疗的另一种可选择的治疗方案。治疗原理上，采用单纯球囊扩张的方式达到血管成形的目的，不同于支架成形，未在病变血管段永久置入支架。
2.与支架成形相比，其优势在于（1）简单易行，技术成功率高；（2）可以治疗二级分支血管；（3）对于极重度狭窄病变，尤其是穿支动脉丰富的基底动脉或大脑中动脉M1段，单纯球囊扩张可降低“雪犁效应”和穿支动脉闭塞几率。其劣势在于：（1）弹性回缩发生率高；（2）残余狭窄多见；（3）再狭窄率偏高；（4）急性血栓及栓塞事件发生；（5）出现夹层或残余狭窄重需要支架补救。
3.单纯球囊扩张成形术技术细节：（1）微导丝通过病变后要适当走远，以保证微导管或球囊导管可顺利通过病变；（2）球囊选择长度至少超过病变全程，足够覆盖病变；（3）选择小于正常血管直径的球囊；（4）扩张时要“慢打慢收”；（5）跟进或回撤球囊时注意防止微导丝前跳，损伤血管导致出血；（6）球囊加压要适度，避免超过命名压。
术者简介
刘爱华
主任医师、教授
博士生导师
北京市神经介入工程技术中心副主任
中国卒中学会神经介入分会*建书记
中国卒中学会神经介入分会秘书长
中国医师协会科普分会神外专委会主任委员
中国青科协生物医药常务秘书长
北京医师协会神经介入分会秘书长
北京医师协会神经介入分会青委会主任委员
擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形与脑血管畸形等微创介入治疗，脑血管病先后获省部级奖7项，先后承担国自然、科技部等课题12项，已发表学术论文篇（Neurology、Stroke等SCI论文62篇），已获发明国家专利4项，培养硕士生14名，博士生4名。
ToCureSometimes,
ToRelieveOften,
ToComfortAlways.
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