作者：王庆东*金恒伟霍晓川刘爱华缪中荣
单位：医院
*医院
前言
基底动脉是最容易形成动脉粥样硬化斑块的血管之一，新英格兰医学中心关于后循环的注册研究显示，后循环血管狭窄中，41.5%位于椎动脉颅内段，41.8%位于基底动脉。基底动脉血栓形成预后极差，如得不到治疗，其病死率超过70%，基底动脉根据手术的风险和难易程度也可以分成三段，分别为起始段、中段、远端，各个阶段病变的操作风险不同，其中以基底动脉下段操作风险最高，而发病部位以中段最为多见。下面我们回顾一个基底动脉中段狭窄的手术病例。
病例简介
李xx，男，43岁
主诉：发作性头晕伴右侧肢体无力1年余。
现病史:患者于1年前出现发作性头晕伴右侧肢体无力，眼前发黑，约5分钟后自行好转，医院就诊，行颅脑磁共振检查：基底动脉重度狭窄。给予口服“双抗及他汀类”药物，病情逐渐稳定，近一月来，患者再次出现上述表现，今为进一步诊治，前来我院，入住我科。
既往史：高血压病5年；否认糖尿病、冠心病，无外伤病史。
体格检查：左侧BP/95mmHg右侧BP/96mmHg
心肺腹未见明显异常。
神经系统查体：未见明显阳性定位体征
心电图、胸片：大致正常。
生化：血常规、尿常规、凝血指标、肝肾功未见异常。
MRA（北医院，.03.29）：基底动脉中远段重度狭窄。
术前影像
1.术前诊断：基底动脉重度狭窄高血压病
2.术前用药：
阿司匹林肠溶片mgqd（12个月），
氯吡格雷（泰嘉）75mgqd（3个月）
阿托伐他汀钙片20mgqd（3个月）
手术方案：基底动脉球囊扩张，必要时支架置入术
治疗过程简述
患者取平卧位，全身麻醉成功后，右侧腹股沟区消*铺无菌巾单，右侧股动脉行Seldinger穿刺，置入6F动脉鞘。cm泥鳅导丝携带6F导引导管超选入左侧椎动脉。导引导管位置满意后，接高压肝素盐水持续稳定滴注，路图引导下由TRANSEND(0.”xcm)携带Echelon-10，微导管小心通过基底动脉中段狭窄部位，将微导管定位到右侧大脑后动脉P2段，撤出TRANSEND(0.”xcm)，长交换TRANSEND(0.”xcm)，撤出Echelon-10微导管，沿TRANSEND(0.”xcm)将赛诺球囊（SFX-2.75*10mm）送至基底动脉中段狭窄部位，准确定位后，压力泵加压至4atm，待球囊完成张开后，快速抽空球囊，再次给予造影，显示基底动脉狭窄部位血流明显改善，等待10分钟，再次造影，基底动脉狭窄部位未见斑块回缩，残余狭窄约5%，撤出赛诺球囊、微导丝及导引导管，手术结束。
讨论思考
基底动脉闭塞或狭窄引起的急性脑卒中事件，病情严重程度及复发率高于前循环脑卒中，尤其是伴有椎-基底动脉狭窄，其复发率增加了3倍。如果侧枝循环很好，可能不会出现严重症状，其侧枝主要来源于后交通动脉、双侧小脑后动脉软脑膜支、脊髓前动脉等，只要内科药物治疗即可。但对于狭窄率超过90%，侧枝循环差，即使规律口服“双抗及他汀类”药物3个月，仍有脑缺血表现发作的，则需要介入治疗。
基底动脉分支及穿支较多，对于基底动脉支架置入术，会增加穿支闭塞的风险。SAMMPRIS试验由于颅内支架治疗围手术期并发症过高而提前终止，目前很多学者认为单纯球囊扩张可减少围手术期并发症。Marks及Wojak等研究显示颅内单纯球囊扩张围手术期并发症的发生率及年卒中发生率均低于SAMMPRIS试验药物组及Wingspan支架组；原因可能是由于置入支架后可能会出现“雪犁效应”堵塞穿支或“奶酪效应”造成斑块脱落血栓播散。低压力小球囊扩张对血管壁及斑块损伤较小，栓塞及穿孔风险降低，但对于球囊扩张后斑块残余率高，仍有高度狭窄的，必要时需要支架置入术。
基底动脉中段狭窄病变最为常见，该处病变斑块钙化较多，不宜反复扩张或使用直径较大的球囊扩张，不可一味追求影像学完美。
单纯球囊扩张技术能够减少穿枝事件发生的风险，在全部球囊扩张的病人中，有20%左右可能出现夹层。因此需球扩扩张后，密切观察局部血流，维持稳定后结束手术。如果出现影响血流的夹层或急性血栓形成，可以考虑支架置入或动脉给予GP2b3a受体拮抗剂来维持血流，减少缺血并发症的风险。
（整理：王璐瑶神经介入硕士）
作者简介
霍晓川：博士后、副主任医师、神经介入中心副组长、中国医师协会科普分会神外专委会秘书长、北京医师协会神经介入分会青委会秘书长、国家“十三五”项目骨干，参与执笔多个专家共识指南、发表SCI论文20篇与中文核心15篇、参与著译书5部，熟练掌握出血性脑血管病及缺血性脑血管病的介入治疗。
术者简介
刘爱华、主任医师、教授、博导，北京市神经介入工程中心副主任、国家神经系统疾病临床中心PI、王忠诚中国神经外科青年医师奖、中国医药卫生科技创新人物、中国青科协生物医药副秘书长、中国卒中学会神经介入分会秘书长、中国医师协会科普分会神外专委会主任委员、北京医师协会神经介入分会秘书长、北京医师协会神经介入分会青委会主任委员。
擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄与脑血管畸形等脑部疾病的微创介入治疗，脑血管病相关研究获奖6项，先后承担国自然、科技部等12项，发表学术论文篇（Stroke等SCI论文61篇），获得专利4项，培养硕士生14名，博士生4名，主编主译脑血管病专著2部。
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