王拥*教授介绍，精准医学（PrecisionMedicine，PM）已成为当下的医学热词。精准医学是医疗服务定制化的模式，使得医疗决策、实践和产品适合于特定的患者，在这种模式下，经常使用诊断性检查为患者选择合适和理想化治疗措施。如ICAS要不要做介入治疗？若采用内科治疗什么样的药物适合？对于心脑血管疾病，精准医学经常使用的工具包括分子诊断、影像以及分析/软件。精准医学即将开启一个新的医疗时代，那么精准医学时期的ICAS临床决策该如何转变？
ICAS对脑血管病的影响由众多复杂因素综合所致，这给临床评价带来麻烦。ICAS的评价内容包括血管病变的形态学、侧支循环和血流动力学。评估方法包括无创性检测［经颅多普勒超声（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、计算机断层扫描血管造影（CTA）/CT灌注成像（CTP）］和有创性检测［数字减影血管造影（DSA）]等。如何利用精准医学的思维重新梳理这些评价方式呢？王拥*教授认为，当发现颅内动脉狭窄时，可按以下思路进行评价：存在狭窄的评价→狭窄病因评价→症状性狭窄发病机制评价→斑块易损性评价→血流动力学评价。
他强调，1、在中国，ICAS的病因除动脉粥样硬化外，还应考虑动脉炎、夹层等其他因素。2、在ICAS发病机制方面，应注意不同血管重构引起的机制不一样，阳性重构引起动脉-动脉栓塞，而阴性重构引起血流动力学障碍，此类患者大多数需要进行支架治疗。3、斑块易损性评价对于确定他汀用药剂量十分重要；判定斑块是否稳定有4种方式：外周分子标志、TCD微栓子监测、HR-MRI和分子影像学。利用高分辨率核磁共振（HR-MRI）既可有效诊断和鉴别颅内动脉狭窄的病因，还可判断斑块性质，有助于识别发病机制，以便采取精准的治疗方式。分子影像学是一种新兴的评估方法，也是精准医学的发展方向，其飞速发展得益于PET-MRI的问世，目前理论上可被分子影像直接标记的靶点包括：外周苯二氮卓受体转运蛋白受体、巨噬细胞膜、生长抑素受体、葡萄糖摄取、缺氧、新生血管和微钙化。4、血流动力学评价对于未来是否决定进行介入治疗非常重要；狭窄引起血流量下降，脑血管的储备能力（代偿功能）决定血流量下降的临界点，但目前的介入治疗仍停留在解剖学时代，即以狭窄程度来判断。王拥*教授呼吁精准医学时代下介入医生应从以解剖学（狭窄程度）为指导改为以生理学（血流量）为指导。目前有几种新的局部血流动力学测定方法：定量MRA、信号强度比测定、直接测定血流储备分数（FFR）和无创FFR测定，这些方法的临床应用价值还需接受时间的评价和验证。
总之，精准医学时代要求有新的工具，而不是新的概念。精准医学要求临床医生改变临床决策方式，将有限的治疗用于更高选择的患者，而非全部患者。
症状性ICAS的处理李焰生教授主要介绍了目前sICAS药物干预治疗的现状、相关临床试验发现的问题以及未来面临的挑战。sICAS在卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）患者中的比例有明显种族差异。中国颅内动脉粥样硬化性狭窄（CICAS）研究结果提示，我国46.6%的卒中/TIA患者存在ICAS。其中，sICAS患者合并的危险因素更多，以大脑中动脉（MCA）狭窄/阻塞发生率最高。我国sICAS患者的1年卒中复发率达到5.99%，复发风险随狭窄程度和危险因素的增加而增加，以颅内主要动脉狭窄度超过70%合并3项以上危险因素的患者卒中再发率最高。重视对sICAS的诊断和评估，对sICAS予以积极的危险因素干预，包括控制血压、血脂、血糖和改善生活方式，将有益于降低sICAS患者的卒中再发风险。
sICAS的治疗主要由两种：内科药物治疗和血管内治疗。WAISD研究和SAMMPRIS研究是sICAS治疗探索之路上的两大里程碑式研究。众所周知，华法林或阿司匹林治疗sICAS的争议持续了半个世纪。年发表的WAISD研究明确了抗血小板药物（阿司匹林）治疗优于抗凝药（华法林）；其亚组分析还提示，控制危险因素（血压SBPmmHg，血脂TCmg/dl）能够降低卒中复发风险；但卒中复发率仍然很高，与未严格管理危险因素有关（SBPmmHg的患者比例仅50%，TCmg/dl的患者比例仅63%。LDL-C70mg/dl的患者比例仅10%，但其卒中复发率为7%，而LDL-C70mg/dl的患者的卒中复发率则达23%）。而年发表的SAMMPRIS研究对积极药物治疗控制危险因素与在积极药物治疗基础上进行血管内治疗（经皮血管内支架成形术，PTAS）对于sICAS的治疗作用有了重新认识，其短期和长期研究结果均显示，积极药物治疗优于血管成形术和支架术。
将WASID研究的入组人群依据SAMMPRIS研究的入组标准进行匹配（颅内动脉重度狭窄70%~99%的高危患者），并亚组分析显示：30天和1年的卒中和死亡的发生率分别为10.7%和25%，约是SAMMPRIS研究中强化药物治疗组的1倍。SAMMPRIS研究中事件发生率明显减少的关键因素被归因于积极的药物治疗：阿司匹林mg/d联合氯吡格雷75mg/d治疗90天，强化他汀（启始剂量：瑞舒伐他汀20mg）治疗使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至预设目标值70mg/dl（1.8mmol/L），抗高血压治疗使收缩压降至mmHg（糖尿病患者降至mmHg）及生活方式管理。SAMMPRIS研究3年的随访结果显示：药物治疗组患者LDL-C1.8mmol/L的比例超过70%，而WASID研究中仅10%的患者LDL-C1.8mmol/L。
SAMMPRIS研究提示积极的药物治疗治疗优于血管成形术和支架术，进一步巩固了积极药物干预在颅内动脉狭窄治疗中的地位。基于以上研究结果，年AHA/ASA卒中/TIA指南推荐，主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）所致的近期卒中/TIA患者应在30天内启动双抗治疗90天，且无论基线LDL-C水平如何都应给予强化他汀治疗和积极的血压治疗。
我国于年发布sICAS血管内治疗专家共识，指出对于sICAS患者狭窄程度≥70%的患者，在内科标准治疗无效或侧支循环代偿不完全的情况下，血管内治疗可以作为内科药物治疗的辅助技术手段。鉴于国内支架术的过度使用，这一适用条件也许应该制定得更严格和精准化。如，有研究发现白质病变患者的支架术治疗效果不理想，还有研究发现无症状ICAS无需进行介入治疗，采用积极内科治疗即可获得良好预后，因此在决定介入治疗时应考虑更多指标。
关于sICAS的治疗还需进一步探索更加有效的处理措施，积极的非手术治疗和血管介入治疗均有很多问题值得探索。李焰生教授呼吁在精准医学时代来临之际，应开展更多相对应的研究，使最恰当最合适的病人得到最好的治疗。
易损动脉的生物标志物探索易损斑块是易破裂并导致事件的不稳定斑块。研究显示易损斑块是缺血性卒中的独立危险因素。易损斑块多的缺血性卒中患者复发率高。董强教授介绍，利用生物标志物有效地评估动脉粥样硬化病理生理过程的进展或有助于减少缺血性脑血管病的发生和发展。
动脉粥样硬化的生物标志物包括影像学标志物和血液学标志物。在影像学标志物方面，HR-MRI具有良好的临床应用前景，其突出优势在于图像质量高、可有效明确斑块成分特征、对出血敏感、与病理诊断一致性高等。其他影像学技术如单光子发射计算机断层显像（SPECT）、MRA、正电子发射计算机断层扫描（PET），以及放射核素以及荧光标记的生物学探针如氟代脱氧葡萄糖（FDG）、基质金属蛋白酶（MMP）探针和AnnexinA5也具有良好的发展空间，可对包括炎症（单核细胞迁移、吞噬细胞、代谢）、基质重塑（MMP激活）、细胞死亡或凋亡、血管新生、斑块钙化在内的动脉粥样硬化典型病理过程进行标记和检测。
在血液学生物标志物方面，氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL）、血浆IL-6、CRP、sCD40L水平不但与动脉粥样硬化斑块的发生及发展有关，而且在动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定方面扮演了重要的角色；而作为敏感性及特异性较高的生化标志物，IL-6、sCD40L有望成为评价斑块稳定性及预测斑块破裂较理想的生化标志物。斑块内出血是斑块易损的重要原因。
近年来，MMP与斑块不稳定性之间的关系已经被证实。金属基质蛋白酶可以溶解基质成份，使斑块不稳定。CD是MMP的诱导因子，可以将无活性的MMP前体裂解为有活性的MMP。但其与斑块稳定性之间的关系尚无定论。
董强教授的研究团队测定颈动脉粥样硬化患者斑块样本和血浆中CD的表达，初步探讨了CD与不稳定斑块、斑块内出血的关系。结果表明，CD的高表达可提示斑块的不稳定，并且更加反应斑块内出血的发生。高CD水平与近期卒中事件密切相关。CD可以作为一种简单易行的检查手段，在临床应用中，用以评价颈动脉斑块稳定程度，尤其是斑块内出血情况，指导缺血性卒中的二级预防。
中国脑卒中防控先锋项目启动仪式，左起：第四医院（医院）赵刚教授、清华大学生物医学影像研究中心赵锡海教授、医院汪昕教授、医院董强教授、首都医科医院王拥*教授、香港中医院*家星教授
（未完待续……下篇内容同样精彩！）
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