此患者醒后卒中，发病约18个小时到急诊，NIHSS-5，多模式CT提示：ASPECT-9，右侧颈内动脉起始部极重度狭窄，侧支循环差，右侧半球TTP显著延长，但CBV和CBF明显降低区域很少，有很大范围的可挽救“组织窗”。因而建议尽早行血管内介入治疗，重建右侧颈内动脉起始部狭窄管腔，恢复右侧半球血流，以防止病情进展和促进症状恢复。
然而，可惜的是，最终由于各种原因未能行急诊血管内治疗。
急诊遂予以双抗、他汀、补液扩容的保守治疗。遗憾的是，-11-03发生消化道出血，血红蛋白快速下降，低血压；予以快速补液、升压药物、输血等处理，并停用抗栓药物，加强护胃治疗，患者生命体征趋于平稳，但病情加重，出现嗜睡，不能言语，左侧上下肢肌力0级。
-11-:36多模式CT△颅脑CT平扫：右侧额顶叶皮质下、基底节、内部分水岭和后部分水岭区大范围低密度梗死。
△颅脑CTA：右侧大脑中动脉显影较对侧浅淡，分支显影明显减少。
△脑CTP：右侧半球大范围TTP显著延长，并右侧额顶叶皮质下、基底节、内部分水岭和后部分水岭区大面积CBV和CBF明显降低，提示已经完全梗死。
-11-06颅脑CT△颅脑CT平扫：右侧额顶叶皮质下、基底节、内部分水岭和后部分水岭区大范围低密度梗死；水肿明显，右侧侧脑室受压消失，中线结构向左侧移位；因大脑镰下疝，左侧胼胝体膝部见低密度梗死。
住院期间病情加重，出现昏睡，家属因经济困难放弃治疗，自动出院回家，最终死亡！
简评PART/031、这是一个中年男性患者，结局如此，令人痛惜！这个患者是大血管重度狭窄脑卒中，侧枝循环代偿差，预期能从急诊颈动脉支架植入术极大获益，但由于各种原因，未能行急诊血管内介入治疗。不幸的是，保守治疗情况下又出现上消化道出血并发症，低血容量诱发侧枝循环衰竭，最终大面积脑梗死，进而脑疝死亡。
2、虽然当前的脑卒中救治体系有很大进步；但各医疗机构之间的情况千差万别，急诊静脉溶栓和血管内介入治疗这种技术层面的事情并不是最难的部分，救治流程的优化还有很大的空间，比如快速办理入院手续、先治疗后付费等，在脑卒中急诊救治方面实现普惠公平，达到效率最大化。然而，道路漫长！
3、尽管如此，本病例的系列多模式CT结果很好展示了如何应用脑CTP判断脑梗死病灶。首次CTP上，虽然右侧半球大范围的TTP显著延长，但CBV和CBF明显降低的区域很小，局限于侧脑室旁，和CT平扫上低密度梗死范围相符。患者病情加重后第三天的CTP上，右侧半球除大范围TTP显著延长外，还显示了大片区域的CBV和CBF明显降低，范围也和CT平扫上低密度梗死区域相符。
4、在脑梗死超早期，很难通过CT平扫判断核心梗死范围，而能快速成像的多参数CTP给判断核心梗死提供了一个途径，由于绝大多数机构没有脑CTP自动分析软件，只能依赖于通过观察灌注重建成像的色阶差别来判断。本病例表明，核心梗死区域不仅TTP显著延长，而且CBV和CBF也要是明显降低；但又如何判断这种明显降低呢？笔者的方法是，当CBV和CBF降低区域的色阶接近或等同于脑脊液的色阶，就认为是完全梗死了，本病例CT平扫上明确低密度梗死区域的CTP表现即使如此！
原创作者：陈红兵
编辑：*欣怡
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